20130505

BLOKADE SOMATIK PADA EKSTREMITAS BAWAH

ANATOMI

Di dalam melaksanakan ekstrimitas lebih rendah blok, beberapa keakraban dengan ekstrimitas yang lebih rendah neuroanatomy adalah hal penting. Pinggang dan lumbosacral plexi adalah distribusi-distribusi syaraf yang utama kepada ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Pembuluh darah pinggang berasal dari rami yang mengenai sirip perut dari L1-4, dengan beberapa sumbangan sekali-kali dari T12 (Gambar 17-19). 

Figure 17–19.
 
Lumbar plexus. 

Pembuluh darah pinggang, terutama dari L2 ke L4, wujud-wujud tiga syaraf-syaraf yang utama bahwa memberi berurat syaraf ekstrimitas yang lebih rendah: cutaneous femoral cabang samping, femoral, dan obturator syaraf-syaraf. Syaraf-syaraf ini sebagian besar menyediakan motor dan inervasi berhubungan dengan perasaan kepada bagian yang di depan ekstrimitas yang lebih rendah dan bagian berhubungan dengan perasaan cutaneous kaki lebih rendah medial (saphenous syaraf).
Pembuluh darah lumbosacral berasal dari akar saraf dari L4-5 dan S1-3 dan terutama membentuk syaraf yang pangkal paha, secara posterior kursus-kursus yang dan persediaan kedua-duanya motor dan inervasi berhubungan dengan perasaan kepada aspek posterior dari ekstrimitas dan kaki yang lebih rendah, sebagian besar karena cabang terminal ke dalam tibial dan syaraf-syaraf peroneum umum. Gambar 17-20 adalah suatu menurut bagannya yang disederhanakan dari inervasi yang global ekstrimitas yang lebih rendah. Catat bahwa syaraf posterior cutaneous (S1-3) digarisbawahi tetapi syaraf yang pangkal paha tidak; itu kursus-kursus dengan syaraf yang pangkal paha karena muncul di sekitar otot piriformis dan sesudah itu itu juga dihalangi ketika suatu blok syaraf pangkal paha mendekat dilaksanakan. 

Figure 17–20.

 
Innervation of the lower extremity.

Tulang belakang dan epidural anesthesia paling sering kali dipekerjakan untuk anesthesia regional dari ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Blok syaraf perifer di dalam ekstrimitas yang lebih rendah dapat juga menyediakan anesthesia pembedahan sempurna untuk beberapa prosedur tetapi memerlukan suntikan-suntikan ganda dan bisa secara teknis lebih menantang dalam beberapa hal. Blok mata kaki adalah yang paling mudah dan paling umum menggunakan blok ekstrimitas lebih rendah; itu adalah pada umumnya digunakan untuk perawatan kaki.

Empat syaraf-syaraf yang utama memberi berurat syaraf ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah: yang femoral (L2-4), obturator (L2-4), femoral cabang samping (L1-3), dan syaraf-syaraf pangkal paha (L4-S3). Tiga yang pertama syaraf-syaraf menjadi bagian dari pembuluh darah pinggang; mereka [berada/dusta] di dalam unsur pokok dari otot psoas dan muncul di dalam suatu selubung fascial yang umum bahwa meluas ke dalam paha yang mendekat. Peroneum umum dan tibial syaraf-syaraf adalah lanjutan-lanjutan syaraf yang pangkal paha di dalam kaki yang lebih rendah.

Blok Plexus Lumbar (Psoas)

ANATOMI

Pembuluh darah pinggang berasal dari rami yang mengenai sirip perut dari akar saraf pinggang. Kursus-kursus pembuluh darah via "kompartemen psoas" seperti yang digambarkan oleh fasia dari otot psoas (anterior kepalsuan yang kepada pembuluh darah) dan fasia dari quadratus laborum (kepalsuan yang posterior pembuluh darah).

TEKNIK

Pasien itu perlu tiduran suatu posisi decubitus yang cabang samping dengan sisi yang untuk direncanakan posisi yang tidak tergantung. Keduanya jambul-jambul yang iliac (ttg tulang usus) dikenali dan satu baris digambar/ditarik menghubungkan jambul-jambul. Garis ini secara umum persilangan tubuh pinggang dari L4. tulang belakang Posterior iliac (ttg tulang usus) superior dikenali dan satu baris digambar/ditarik ke arah kepala, paralel kepada kolom yang tulang punggung. Persimpangan bentuk keduanya menandai (adanya) lokasi paling cabang samping pembuluh darah pinggang. Secara umum, titik penyisipan adalah 4 cm dari midline atau dua pertiga jarak antara proses-proses spinous dari ruas-ruas tulang belakang pinggang dan persimpangan ini (Gambar 17-21).

Figure 17–21.

Psoas block for anesthetizing the lumbar plexus. The site of entry is 4 cm lateral to the spinous processes on a line drawn between the iliac crests. PSIS, posterior superior iliac spine.

Suatu 4-in, 21-gauge membatasi jarum merangsang dikedepankan di suatu bidang tegak lurus pada lokasi penyisipan ini. Ketika jarum sudah memasukkan kompartemen psoas (70-90 juta), suatu respon motor quadriceps dicatat; terlihat. Setelah mengurangi rangsangan itu untuk <05 mA, menyaksikan memudar tentang aktivitas motor setelah suntikan dari 1 mL dari anestetik lokal dan suatu aspirasi yang negatif darah, 25-40 mL dari anestetik lokal adalah dikirimkan. Awal uraian-uraian dari blok ini mempekerjakan a "hilangnya tahanan" teknik (serupa dengan penempatan epidural) ketika jarum memasang ujung dimasukkan kompartemen psoas.

INDIKASI

Suatu psoas blok anesthetizes cutaneous femoral cabang samping, femoral, dan obturator syaraf-syaraf. Blok ini adalah bermanfaat karena prosedur-prosedur yang disertai lutut, paha di depan, dan pinggul. Penempatan kateter dan suatu penuangan yang berkelanjutan yang diatur karena analgesia sesudah operasi bersifat umum karena penyembuhan pasien-pasien dari pinggul total arthroplasty dan lutut total adakalanya arthroplasty.

KOMPLIKASI

Toksisitas anestetik lokal dan kerusakan syaraf dari satu suntikan intraneural atau hematoma telah dilaporkan dari blok ini.


Blok Syaraf Femoral & "Three-in-One"

Suatu blok syaraf yang femoral dapat digunakan untuk menyediakan anesthesia untuk paha yang di depan, lutut, dan suatu bagian kecil dari kaki yang medial. Itu adalah pada umumnya digunakan bersama dengan ekstrimitas lebih rendah yang lain blok. Mungkin juga digunakan untuk pemulih sakit sesudah operasi mengikuti perawatan lutut.

ANATOMI

Setelah melintas kompartemen psoas, syaraf yang femoral masuk paha cabang samping kepada arteri femur haruslah di bawah ikatan sendi yang inguinal. Distal pada titik ini, motor bercabang kepada quadriceps, sartorius, dan pectineus otot-otot muncul seperti juga banyak yang berhubungan dengan perasaan bercabang kepada paha di depan dan medial. Syaraf itu dibungkus di suatu selubung bahwa meluas dari otot psoas dengan hanya di bawah ikatan sendi yang inguinal.

TEKNIK

(Gambar 17-22) Ikatan sendi yang inguinal perlu pertama dikenali (dengan membatasi menghubungkan tulang belakang atasan iliac (ttg tulang usus) yang di depan dan atasan cabang samping sudut bonggot yang berkenaan dengan pinggang). Operator mendekati titik tengah sepanjang garis ini dan merabl karena denyut nadi yang femoral. Begitu denyut nadi yang femoral dikenali, penyisipan menunjuk untuk blok syaraf yang femoral ditempatkan 2 cm cabang samping kepada denyut nadi arteri femur dan 2 cm distal kepada garis ikatan sendi yang inguinal. Dengan teknik perangsang syaraf, suatu 2-in, 22-gauge jarum merangsang dikedepankan pencarian suatu kejangan quadriceps atau "patellar menggigit." Begitu mengenali, dan setelah mengurangi rangsangan itu untuk <05 mA, menyaksikan memudar tentang aktivitas motor setelah suntikan dari 1 mL dari anestetik lokal dan suatu aspirasi yang negatif darah, 20-30 mL dari anestetik lokal adalah dikirimkan.

Figure 17–22.

Femoral nerve block. The insertion site should be 1.5–2.0 cm lateral to the femoral pulse, 2 cm inferior to a line drawn between the pubic symphysis and the anterior superior iliac spine (which overlies the inguinal ligament).

INDIKASI

Suatu blok syaraf yang femoral adalah sangat bermanfaat di dalam banyak prosedur-prosedur yang yang disertai paha dan lutut, seperti penempelan kulit manusia, lutut arthroscopy, dan patellar perawatan, atau sebagai satu tambahan yang berarti untuk memeriksa prosedur distal kepada lutut bahwa memerlukan anesthesia kepada aspek yang medial dari kaki yang lebih rendah (saphenous distribusi). Satu praktek terus meningkat umum di dalam banyak memusat adalah penyisipan dari suatu kateter femoral yang selalu ada dalam jiwa untuk penuangan perineural yang berkelanjutan beserta satu menyertakan blok syaraf pangkal paha untuk penyembuhan pasien-pasien dari lutut total arthroplasty.

Blok ini sering dikenal sebagai 3-in-1 blok Winnie." Sebagai yang utama yang digambarkan, penempatan dari anestetik lokal yang cukup, mengarahkan secara mendekat dan dengan tekanan distal, yang dihalangi tidak hanya syaraf yang femoral, hanya obturator dan syaraf-syaraf cutaneous femoral cabang samping juga, seperti itu "3-in-1." Di sana telah banyak berlawanan melaporkan tentang efektivitas dari pendekatan sebagai suatu ini benar "3-in-1 blok." Banyak praktisi memandang hal ini sebagai suatu syaraf femoral hanya blok dengan kemampuan yang kecil untuk menyediakan pemenuhan syaraf tambahan.

KOMPLIKASI

Aspirasi saksama dan bantuan dosing inkremental menghindari suntikan intravaskular dan toksisitas anestetik lokal sistemik.

Blok Fascia Iliaca

ANATOMI

Suatu fasia iliaca blok mengambil keuntungan dari fakta bahwa syaraf yang femoral dan, sedikit banyak, cutaneous femoral cabang samping, obturator, dan kursus syaraf-syaraf genitofemoral posterior fasia iliaca dan penyerahan dari anestetik lokal di balik fasia itu boleh mengakibatkan a "kompartemen" blok. Yang disebut "fasia iliaca kompartemen" adalah suatu secara anterior ruang(spasi bordered yang potensial oleh fasia iliaca (yang dilapisi oleh fasia lata) dan secara posterior oleh otot iliopsoas.

TEKNIK

(Gambar 17-23) Di dalam melaksanakan blok ini, mercu tanda itu adalah serupa dengan mereka digunakan untuk mengidentifikasi syaraf yang femoral; satu baris digambar/ditarik dari tulang belakang atasan iliac (ttg tulang usus) yang di depan dan sambungkan ke yang luar sudut tuberkel yang pubis. Garis ini kemudian adalah dibagi menjadi ketiga dan yang luar dan simpangan pertengahan ketiga dikenali. Dua centimeters distal dari simpangan ini adalah lokasi penyisipan jarum. Di dalam melaksanakan blok, itu adalah lebih baik untuk menggunakan suatu jarum B-bevel untuk menekankan sensasi yang dapat dirasakan, ketika blok ini tidak dilaksanakan dengan suatu perangsang syaraf. Biasanya suatu 35-in, 22-gauge Whitacre jarum tulang belakang bisa digunakan (mengenali bahwa produk-produk lain adalah juga tersedia). Seperti jarum itu disisipkan, dua "populer" akan dirasakan. Pertama terjadi seperti(ketika jarum lewat melalui fasia lata dan yang kedua karena lewat melalui fasia iliaca. Mengikuti aspirasi negatif darah, kira-kira 25-30 mL dari anestetik lokal adalah disuntik.

Figure 17–23.

 

Fascia iliaca block.

INDIKASI

Telah ada suatu gelombang yang terbaru minat akan fasia iliaca blok. Karena itu tidak memerlukan suatu perangsang syaraf, itu dapat dilaksanakan sangat dengan cepat, itu tidak sangat penstimulasi, dan pasien-pasien sering kali tidak memerlukan pemberian obat penenang. Itu adalah bermanfaat di dalam prosedur-prosedur yang disertai pinggul, paha, dan lutut. Suatu kateter untuk penuangan yang berkelanjutan bisa ditempatkan untuk analgesia di dalam periode sesudah operasi.

KOMPLIKASI

Beberapa anesthesiologists mempunyai keengganan mengenai konsistensi blok itu, keandalan, dan ketercukupan. Kesulitan-kesulitan untuk blok ini adalah serupa dengan mereka untuk blok syaraf perifer yang lain.

Blok Lateral Femoral Cutaneous

ANATOMI

Syaraf cutaneous femoral cabang samping (L2-3) tinggalkan pembuluh darah pinggang, garis melintang secara menyamping dari otot psoas, dan kursus-kursus anterolaterally sepanjang otot iliakus. Itu muncul inferior dan medial kepada tulang belakang atasan iliac (ttg tulang usus) yang di depan untuk menyediakan inervasi berhubungan dengan perasaan cutaneous paha yang cabang samping.

TEKNIK

(Gambar 17-24) Blok itu dilaksanakan via suatu teknik suntikan ladang dengan 10-12 mL dari anestetik lokal pada suatu tanda kira-kira 2 cm distal dan 2 cm medial kepada tulang belakang anterior iliac (ttg tulang usus). Dengan penyisipan suatu 2-in, 22-gauge jarum, a "meletus" bisa dirasakan sebagai jarum lewat melalui fasia lata. Blok ini tercapai oleh berulang-kali menyisipkan lagi jarum selagi menyuntik anestetik lokal di atas dan di bawah fasia di suatu cabang samping kepada arah medial.

Figure 17–24.

Lateral femoral cutaneous nerve block.


INDIKASI

Syaraf ini bisa dihalangi secara bersamaan dengan suatu blok syaraf yang femoral atau suatu fasia iliaca blok dan pasti dimasukkan dengan suatu pembuluh darah pinggang blok. Untuk suatu biopsi kulit atau otot atau suatu lokasi panenan untuk suatu sogok menyogok kulit dari paha cabang samping, satu blok yang terisolasi dari syaraf ini bisa dilaksanakan.

KOMPLIKASI

Kesulitan-kesulitan dengan blok ini adalah sedikit; beberapa seperti(ketika jumlah dari anestetik lokal disuntik kecil, dan kesempatan dari suntikan intraneural tidak mungkin, sebagaimana selama satu suntikan intravaskular.

Blok Syaraf Obturator

Satu blok syaraf obturator menyediakan anesthesia kepada relaksasi paha dan otot yang medial otot aduktor dari pinggul. Mungkin saja digunakan untuk satu prosedur pelepasan; pembebasan aduktor

ANATOMI

Syaraf obturator pergi tulang panggul dan masuk paha yang medial melalui foramen obturator, kepalsuan di bawah yang cabang atasan pubis. Itu sediakan sensasi kepada paha yang medial dan inervasi sendi pinggul dan motor kepada otot aduktor dari paha.

TEKNIK

(Gambar 17-25) Suatu 4-in, 21-gauge jarum disisipkan melalui suatu kulit wheal 15 cm cabang samping dan 15 cm lebih rendah dari tuberkel yang pubis. Seperti jarum itu dikedepankan di suatu arah posterior terhadap cabang atasan pubis, sejumlah kecil dari anestetik lokal disuntik untuk berkurang kegelisahan pasien. Atas menghubungi tulang, jarum itu mengalihkan jurusan di suatu yang cabang samping dan caudal arah lagi 2-4 cm untuk masuk foramen obturator. Satu respon motor aduktor harus ditimbulkan. Begitu mengenali, dan setelah mengurangi rangsangan itu untuk <05 mA, menyaksikan memudar tentang aktivitas motor setelah suntikan dari 1 mL dari anestetik lokal dan suatu aspirasi yang negatif darah, 15-20 mL dari anestetik lokal adalah diatur.

Figure 17–25.

 
Obturator nerve block.


INDIKASI

Blok ini adalah biasanya dilaksanakan sebagai suatu pujian kepada blok-blok tambahan yang dilaksanakan untuk perawatan lutut (misalnya, syaraf pangkal paha dan femoral blok). Peran nya sebagai satu blok yang terisolasi dibatasi, meski mungkin saja bermanfaat di dalam hasil diagnosa dari nyeri pinggul atau untuk memperlakukan spasticas aduktor-aduktor paha.

KOMPLIKASI

Aspirasi saksama dan bantuan dosing inkremental menghindari suntikan intravaskular dan toksisitas anestetik lokal sistemik.

Blok Syaraf Sciatic

ANATOMI

Syaraf yang pangkal paha memulai dari batang/belalai lumbosacral dan terdiri atas akar saraf L4-5 dan S1-3. Itu sediakan serabut-serabut berhubungan dengan perasaan kepada kapsule pinggul posterior seperti juga lutut. Itu menyediakan aktivitas motor kepada urat-urat lutut itu dan untuk semua otot-otot ekstrimitas yang lebih rendah distal kepada lutut. Itu juga menyediakan semua inervasi yang berhubungan dengan perasaan kepada ekstrimitas yang lebih rendah distal kepada lutut kecuali sepanjang aspek anteromedial, yang disediakan oleh syaraf saphenous.

TEKNIK

Pendekatan Klasik atau Posterior

(Gambar 17-26) Pasien itu ditempatkan di suatu posisi decubitus yang cabang samping (posisi Sim) dengan ekstrimitas tidak tergantung yang dioperasi. Mercu tanda semakin besar trokanter, tulang belakang posterior iliac (ttg tulang usus) superior, dan ompong yang tulang kemudi. Satu baris digambar/ditarik dari trokanter yang lebih besar ke tulang belakang posterior iliac (ttg tulang usus) superior dan suatu garis yang kedua digambar/ditarik dari trokanter yang lebih besar ke ompong yang tulang kemudi. Titik tengah sepanjang baris dari semakin besar tulang belakang posterior trokanter iliac (ttg tulang usus) superior ditandai dan suatu garis tegak digambar/ditarik caudad. Persimpangan dari garis ini dan semakin besar garis ompong trokanter tulang kemudi (kira-kira 5 cm) adalah penyisipan menunjuk karena blok.

Figure 17–26.

Sciatic nerve block, posterior approach. PSIS, posterior superior iliac spine.

Operator mengedepan suatu 4-in, 21-gauge membatasi jarum merangsang di suatu arah tegak-lurus pada kulit. Setelah temu gluteal rangsangan otot, jarum itu disisipkan lebih lanjut sebagai suatu respon motor dicari di dalam mata kaki yang distal, kaki, atau jari kaki. Begitu mengenali, dan setelah mengurangi rangsangan itu untuk <05 mA, menyaksikan memudar tentang aktivitas motor setelah suntikan dari 1 mL dari anestetik lokal dan suatu aspirasi yang negatif darah, 20-25 mL dari anestetik lokal adalah dikirimkan. Pendekatan ini siap mengakomodasi penempatan dari suatu kateter perineural untuk penuangan yang berkelanjutan di dalam pengaturan sesudah operasi.

Pendekatan Lithotomy

(Gambar 17-27) Seperti(ketika kursus-kursus syaraf yang pangkal paha dari tulang panggul ke kaki, itu characteristically bepergian antara keadaan berbonggol ischial dan semakin besar trokanter. Mengambil keuntungan dari kursus konsisten ini dan lokasi syaraf yang dangkal secara relatif itu, pasien itu ditempatkan di suatu posisi yang terlentang dengan pinggul dan lutut melenturkan (lithotomy posisi). Di dalam posisi ini, titik tengah antara keadaan berbonggol ischial dan semakin besar trokanter dikenali dan ditandai. Suatu 4-in, 21-gauge membatasi jarum merangsang disisipkan di tanda dan mengedepan tegak-lurus pada kulit. Suatu respon motor dicari di dalam mata kaki yang distal, kaki, atau jari kaki. Begitu mengenali, dan setelah mengurangi rangsangan itu untuk <05 mA, menyaksikan memudar tentang aktivitas motor setelah suntikan dari 1 mL dari anestetik lokal dan suatu aspirasi yang negatif darah, 15-20 mL dari anestetik lokal adalah dikirimkan.
Figure 17–27.

BERSAMBUNG..........

Bacaan Terkait:

BLOK SYARAF PERIFER: PENGENALAN

BLOKADE SOMATIK PADA EKSTREMITAS ATAS

0 comments: