20130505

BLOKADE SOMATIK PADA EKSTREMITAS ATAS

Anesthesia pembedahan dari ekstrimitas dan bahu yang bagian atas dapat diperoleh mengikuti neural blokade dari plexus brakhialis (C5-T1) atau cabang terminal nya pada beberapa lokasi-lokasi (Gambar 17-1). Mungkin juga adalah perlu blok syaraf-syaraf tambahan dengan bebas untuk perawatan bahu dan karena prosedur-prosedur di mana penggunaan dari suatu alat penghenti pendarahan lengan tangan bagian atas yang berisi angin direncanakan. Beberapa bidang dari bahu yang di depan bersifat innervated oleh pembuluh darah cervical (bhb.dg.tengkuk) dangkal (C1-4). Akar saraf ini memusat cabang samping kepada proses-proses garis melintang mereka yang masing-masing, dan menerobos platysma di perbatasan pantat dari otot sternocleidomastoid di mana suatu blok ladang dapat digunakan untuk melengkapi suatu blok plexus brakhialis (Gambar 17-2). Berkenaan dengan kulit berkenaan dengan lengan di tengah-tengah (C8-T1) dan intercostobrachial (T2) syaraf-syaraf harus pula dihalangi secara terpisah untuk dapat dipercaya mencegah nyeri dari satu alat penghenti pendarahan lengan tangan. Mereka memberi berurat syaraf kulit dari yang di tengah-tengah dan lengan tangan pantat bagian atas mendekat (Gambar 17-3). Syaraf berkenaan dengan kulit berkenaan dengan lengan di tengah-tengah sering kali meninggalkan sarung pelindung haruslah di bawah tulang selangka dan boleh oleh karena itu adalah luput/kehilangan dengan pendekatan axillary kepada plexus brakhialis, sedangkan syaraf intercostobrachial tidak bepergian di dalam sarung pelindung sama sekali.

Figure 17–1.

The brachial plexus. (Reproduced, with permission, from Waxman SG: Correlative Neuroanatomy, 24th ed. McGraw-Hill, 2000.)

Figure 17–2.

Superficial cervical plexus.


Figure 17–3.

Intercostobrachial and medial brachial cutaneous nerve blocks.


ANATOMI DARI PLEXUS BRAKHIALIS

Plexus brakhialis itu dibentuk oleh perserikatan/pipa sambung divisi-divisi utama di depan (rami yang mengenai sirip perut) dari yang ke lima melalui syaraf-syaraf cervical (bhb.dg.tengkuk) kedelapan dan syaraf-syaraf pertama yang berkenaan dengan dada (lihat Gambar 17-1). Sumbangan dari C4 dan T2 sering (pelajaran) pelengkap atau absen. Seperti akar saraf meninggalkan intervertebral foramina, mereka memusat, celana pendek pembentukan, divisi-divisi, pita suara, dan lalu akhirnya syaraf-syaraf terminal. Tiga celana pendek yang terpisah; jelas dibentuk antara otot-otot sisi tak sama anterior dan pertengahan. Karena mereka dengan tegak lurus diatur, mereka disebut atasan, pertengahan, dan inferior. Batang/belalai yang superior adalah sebagian besar berasal dari C5-6, batang/belalai pertengahan dari C7, dan batang/belalai yang lebih rendah dari C8-T1. Seperti celana pendek mengabaikan perbatasan yang cabang samping dari tulang rusuk yang pertama dan di bawah tulang selangka, masing-masing batang/belalai membagi dalam divisi-divisi anterior dan pantat. Seperti plexus brakhialis muncul di bawah tulang selangka, serabut-serabut kombinasikan lagi; kembali untuk membentuk tiga pita suara yang dinamai menurut hubungan mereka kepada arteri aksiler: cabang samping, di tengah-tengah, dan pantat. Tali yang cabang samping adalah perserikatan/pipa sambung divisi-divisi yang di depan celana pendek atasan dan pertengahan; tali yang di tengah-tengah adalah lanjutan divisi yang di depan batang/belalai yang lebih rendah; dan tali pantat dibentuk oleh divisi pantat ketiga celana pendek tersebut. Di perbatasan cabang samping dari otot pektoralis minor, masing-masing tali menyemburkan suatu cabang yang besar sebelum mengakhiri sebagai suatu syaraf terminal yang utama. Tali yang cabang samping menyemburkan dahan samping dari saraf median dan berakhir/mengakhiri seperti(ketika syaraf musculocutaneous; tali yang di tengah-tengah menyemburkan cabang yang di tengah-tengah dari saraf median dan berakhir/mengakhiri seperti(ketika syaraf ulnar; dan tali pantat menyemburkan syaraf axillary dan berakhir/mengakhiri seperti(ketika saraf radial.

TEKNIK UNTUK BLOK PLEXUS BRACHIALIS

Suatu lengan baju fascial yang berasal dari fasia prevertebral dan sisi tak sama memasukkan plexus brakhialis. Sarung pelindung ini meluas dari intervertebral foramina ke lengan atas dan bertindak sebagai dasar yang anatomic untuk plexus brakhialis blok. Suntikan ke dalam sarung pelindung ini pada setiap titik mengizinkan/membiarkan anestetik lokal untuk menyebar dan blok akar saraf C5-T1. Derajat tingkat dari blokade neural, bagaimanapun, boleh bertukar-tukar sedikit banyak(nya) tergantung pada tingkat suntikan.

Pendekatan interscalene adalah paling optimal untuk prosedur-prosedur di bahu, lengan tangan, dan lengan bawah. Suntikan di tingkatan interscalene menuju ke untuk menghasilkan suatu blok yang paling yang kuat di dermatom-dermatom C5-C7 dan paling sedikit yang kuat di dalam dermatom-dermatom C8-T1. Pendekatan interscalene boleh oleh karena itu tidak menyediakan anesthesia pembedahan optimal untuk prosedur-prosedur di dalam distribusi syaraf ulnar. Di dalam kontras, pendekatan axillary kepada plexus brakhialis itu adalah paling optimal untuk prosedur-prosedur dari siku ke tangan. Pendekatan ini menuju ke untuk menghasilkan blok paling yang kuat di dalam distribusi C7-T1 (ulnar syaraf) tetapi biasanya tidak cukup untuk prosedur-prosedur di bahu dan lengan tangan bagian atas (C5-C6). pendekatan Supraclavicular dan infraclavicular kepada plexus brakhialis mengakibatkan suatu lebih bahkan distribusi anestetik lokal dan dapat digunakan untuk prosedur-prosedur di lengan tangan, lengan bawah, dan tangan.


Blok Plexus Interscalene Brachialis

ANATOMY

Saraf tulang punggung yang cervical (bhb.dg.tengkuk) membaur ke dalam celana pendek antara otot-otot sisi tak sama anterior dan pertengahan. Alur interscalene ini berada di tingkat tulang rawan krikoid dan adalah suatu tempat secara relatif gampang untuk masuk sarung pelindung plexus brakhialis untuk menimbulkan suatu parestesia atau memperoleh satu respon motor yang ditimbulkan dengan suatu perangsang syaraf.

TEKNIK

(Gambar 17-4) Rabaan alur interscalene adalah biasanya tercapai dengan pasien terlentang dan kepala berputar 30° atau lebih sedikit kepada sisi contralateral. Pembuluh balik leher luar sering kali persilangan interscalene mengalur di tingkat tulang rawan krikoid. Alur interscalene harus tidak dikacaukan dengan alur antara sternocleidomastoid dan otot sisi tak sama yang di depan, kepalsuan lebih anterior yang. mempunyai pasien mengangkat dan memutar kepala melawan terhadap pembalasan sering kali bantuan-bantuan menggambarkan anatomi. Setelah suntikan suatu kulit wheal dengan suatu 25-gauge menggoda/menjahit di tingkat tulang rawan krikoid, suatu 22-gauge, 15-in B-bevel jarum diperkenalkan hampir tegak-lurus pada kulit dan mengedepan di dalam sedikit di tengah-tengah dan caudal arah sampai suatu parestesia atau menimbulkan kontraksi otot di dalam lengan tangan itu ditimbulkan.


Figure 17–4.

 
Interscalene approach to brachial plexus block


Jika suatu perangsang syaraf digunakan, aktivitas syaraf yang frenik menyarankan jarum itu adalah juga "anterior," sedangkan rangsangan otot trapezius menandai (adanya) jarum itu bisa juga "pantat." Aktivitas motor lengan tangan, pergelangan tangan, atau tangan harus ditimbulkan, tetapi sukses sudah dilaporkan dengan suatu respon mencatat di dalam yang mendelta atau pectoralis otot-otot, dengan suntikan anestetik lokal yang berikut. Beberapa clinicians menerapkan tekanan mendekat di sarung pelindung itu untuk menyukai sebaran distal dari anestetik lokal. Suatu jumlah keseluruhan dari 30-40 mL dari solusi anestetik lokal disuntik. Untuk beberapa prosedur pada pembedahan seperti bahu total arthroplasty, pipa ke dalam saluran tubuh bisa disisipkan dan bertahan tempat secara sesudah operasi karena kendali nyeri. Pipa ke dalam saluran tubuh seperti itu ditempatkan via satu penstimulasi yang dibatasi Tuohy jarum. Yang dibandingkan untuk menggoda/menjahit penyisipan untuk suatu bidikan yang tunggal blokade, penyisipan perlu mulai sedikit lebih ke arah kepala dan kemajuan dari jarum itu lebih di tengah-tengah.

KOMPLIKASI-KOMPLIKASI

Interscalene blokade mempunyai banyak efek samping potensial. Dekatnya pusat saraf yang seperti bintang, syaraf yang frenik, dan syaraf pangkal tenggorokan kumat pada lokasi ini menjelaskan ketinggian mereka tingkat blokade yang secara kebetulan. Syaraf yang frenik adalah biasanya dihalangi, Mei yang menjurus kepada kegagalan berhubung pernapasan di dalam pasien-pasien dengan cadangan berkenaan dengan paru-paru yang tidak cukup. Pasien-pasien boleh tampilkan suatu sindrom Horner (myosis, ptosis, dan anhidrosis), dispnea, dan parau, berturut-turut. Dekatnya nadi/jalan utama yang tulang punggung kepada lokasi suntikan meningkatkan resiko dari suatu suntikan yang intraarterial. Bahkan suatu jumlah sangat kecil (1-3 mL) dari anestetik lokal menyuntik ke dalam suatu nadi/jalan utama yang tulang punggung dapat menghasilkan suatu perampasan karena seluruh jumlah pergi secara langsung ke otak. Suntikan pembuluh darah dan penyerapan cepat dapat mengakibatkan suatu serangan yang lebih lambat dari ketoksikan sistem saraf pusat. Epidural yang lalai/tanpa sengaja, subarachnoid, atau subdural suntikan dapat terjadi oleh karena dekatnya yang dekat neural yang cervical (bhb.dg.tengkuk) foramina dan kehadiran dari lengan baju dural di akar saraf. Mempercepat jarum terlalu jauh, terutama sekali di suatu arah yang cabang samping, dapat mengakibatkan kebocoran dari selaput dada dan suatu pneumotoraks.

Blok Plexus BraPlexus Brachial Supraclavicer (Subclavian)

ANATOMI

Di perbatasan cabang samping dari otot sisi tak sama yang di depan, plexus yang berkenaan dengan lengan lewat menurun/jatuh antara tulang rusuk dan tulang selangka yang pertama untuk masuk axilla. Celana pendek itu dengan ketat diorientasikan dengan tegak lurus pada bagian atas tulang rusuk yang pertama hanya yang datang kemudian arteri bahu. Karena plexus itu adalah sangat compacted di sini, blokade mencapai anesthesia sempurna dari seluruh lengan tangan, termasuk tangan.

TEKNIK

(Gambar 17-5) Pasien itu terlentang yang diposisikan dengan kepala berpaling 30° kepada sisi contralateral. Alur interscalene adalah palpated pada titik paling yang lebih rendah nya, yang hanyalah yang datang kemudian arteri bahu berdenyut; yang belakangan dapat dirasakan di suatu pesawat hanya di tengah-tengah kepada titik tengah dari tulang selangka. Setelah suatu kulit wheal dengan anestetik lokal, suatu 22-gauge, 15-in jarum mengarahkan sedikit di atas dan yang datang kemudian denyut nadi subclavian itu dan mengarahkan caudally pada suatu penjuru/sudut sangat datar(kempes melawan terhadap kulit. Jarum itu dikedepankan sampai suatu parestesia ditemui atau kontraksi otot lengan bawah itu dicatat; terlihat. Jika singkatan masih mengamati atau palpated dengan voltase perangsang yang dikurangi kepada 05 mA, lalu 25-40 mL dari anestetik lokal adalah disuntik. Jika tulang rusuk itu ditemui tanpa suatu parestesia atau jika darah ditemui, jarum itu menarik mundur dan mercu tanda seperti juga pesawat dari alur penyisipan jarum dievaluasi kembali.


Figure 17–5.

Supraclavicular approach to brachial plexus block.


Teknik lain untuk mengidentifikasi dan mengukur lebar dari bagian clavicular otot sternocleidomastoid, menggandakan lebar itu, dan mengukur jarak itu dari kepala di tengah-tengah dari tulang selangka secara menyamping sepanjang tulang selangka. Bagian terminal alur interscalene perlu [berada/dusta] dalam posisi ini, satu fingerbreadth yang datang kemudian tulang selangka. Jarum itu harus disisipkan kembali pantat dan cabang samping kepada nadi/jalan utama di suatu caudad (paralel kepada lantai) arah. Poin-poin akhir tinggal yang sama: (1) aktivitas motor di dalam lengan bawah atau tangan, (2) darah (alihkan jurusan jarum lebih pantat dan secara menyamping), (3) tulang (alihkan jurusan dan berjalan jarum dalam satu arah anterior-to-posterior), dan (4) tanpa aktivitas motor dan penyisipan kedalaman jarum memadai;sama dengan lebar dari tulang selangka (tarik jarum dan menaksir kembali mercu tanda).

KOMPLIKASI-KOMPLIKASI

Meski ini adalah satu teknik yang sempurna di dalam mengalami tangan-tangan, suatu secara relatif persentase yang tinggi dari pneumotoraks (1-6%) sebabkan banyak clinicians untuk menghindari pendekatan ini. Hemothorax telah pula dilaporkan. Seperti halnya interscalene pendekatan, blok syaraf Sindrom dan prenikus terompet/tanduk sering kali terjadi.

Blok Plexus Brackhial Infraclavikuler

ANATOMI

Plexus brakhialis melanjutkan di luar tulang rusuk yang pertama dan masuk axilla. Di dalam lokasi ini, celana pendek membagi dalam enam divisi dan perubahan ke dalam tiga pita suara (cabang samping, di tengah-tengah, dan pantat, sangat bernama oleh karena hubungan mereka kepada arteri bahu). Pendekatan infraclavicular blok plexus brakhialis di tingkat pita suara.

TEKNIK-TEKNIK

Pendekatan Klasik

Ketika melaksanakan teknik ini, pasien berada terlentang dengan kepala sedikit berbalik dari sisi dari prosedur. Anggota badan yang dioperasi diabduksi kepada 90° dan denyut nadi axillary dikenali. Titik tengah dari clavicula itu dikenali dan 2 cm caudal pada titik suatu jarum ini disisipkan pada suatu 45° penjuru/sudut dan terhadap diarahkan denyutan arteri aksiler. Dengan suatu 4-in, 21-gauge membatasi jarum perangsang syaraf, aktivitas motor di dalam tangan itu dicari. Begitu mengenali, dan setelah mengurangi rangsangan itu untuk


Figure 17–6.

Infraclavicular block, classic approach.


Pendekatan Coracoid

Di dalam pendekatan ini, lengan tangan pasien itu dapat di dalam setiap posisi. Proses coracoid dikenali dan ditandai. Dua centimeters di tengah-tengah dan 2 cm caudal dari proses coracoid, jarum itu disisipkan tegak-lurus pada lantai (Gambar 17-7). Akhir menunjuk lagi; kembali untuk mencapai respon motor memuaskan dengan suatu 4-in 21-gauge membatasi perangsang syaraf. Begitu mengenali, dan setelah mengurangi rangsangan itu untuk


Figure 17–7.

Infraclavicular brachial plexus block, coracoid approach.


INDIKASI

Blok Infraclavicular menyediakan anestesi secara homogen baik pada plexus brakhialis dan dapat digunakan untuk prosedur-prosedur pada tangan, siku, lengan bawah dan atas dan sangat memungkinkan meletakkan kateter untuk analgetik postoperative.

KOMPLIKASI-KOMPLIKASI

Pneumotoraks, hemothorax, dan chylothorax (dengan suatu blok bersisi yang kiri) bersifat mungkin dan terjadi pada suatu angka yang lebih tinggi dibanding dengan supraclavicular pendekatan.

Blok Plexus Brachial Axillaris

ANATOMI

Arteri subclavia menjadi arteri aksiler di bawah clavicula, di mana batang/tubuh dari plexus brakhialis membelah jadi divisi-divisi anterior dan posterior. Di perbatasan cabang samping dari otot pektoralis minor, pita suara membentuk cabang terminal yang besar. Di dalam axilla, syaraf musculocutaneous telah meninggalkan selubung dan kepalsuan di dalam otot coracobrachialis (Gambar 17-8). Lebih dari itu, imaging studi-studi menyatakan bahwa selubung fascial adalah multicompartmental dan bahwa fascial septa bisa bertanggung jawab untuk "yang setengah setengah" anesthesia yang diamati dalam beberapa pasien-pasien. Fascial septa boleh mengakibatkan sebaran yang tidak sempurna dari anestetik lokal di dalam selubung pembuluh darah. 

Figure 17–8.

 
Axillary block, showing relationships of the nerves to the artery


TEKNIK

Blok axillary adalah paling umum dilaksanakan oleh satu beberapa teknik-teknik bahwa menggunakan axillary seperti urat nadi berdenyut sebagai suatu titik awal (Meja 17-2). Pasien itu terlentang yang diposisikan dengan lengan tangan diabduksi, siku melenturkan pada 90°, dan secara eksternal berputar di sisa-sisa bahu lengan tangan berbaring ke seberang kepala pasien itu.



Teknik Transarterial

Denyut nadi dari arteri aksiler itu dikenali sebagai ketinggian (mendekat) di dalam axilla sebagai yang yang mungkin. Menggunakan satu "jarum tak bergerak" teknik, suatu 22-gauge, 15-in jarum disisipkan sampai darah yang merah terang adalah hembusan. Jarum itu kemudian adalah sedikit yang dikedepankan atau menarik mundur sampai aspirasi darah berhenti. Suntikan dapat dilaksanakan secara posterior, secara anterior, atau di dalam kedua-duanya lokasi-lokasi dalam hubungan dengan arteri. Suatu jumlah keseluruhan dari 40 mL dari anestetik lokal adalah biasanya menyuntik; tekanan distal di selubung selama suntikan itu boleh mempromosikan lebih baik ke arah kepala sebaran dari solusi di dalam selubung. Beberapa clinicians menyemprot/menyuntik seluruh kuantitas yang manapun anterior atau posterior arteri; clinicians yang cemas akan septa di dalam selubung menyemprot/menyuntik 20 anterior mL dan 20 mL posterior arteri.

Teknik Penimbulan Parestesia

Dengan teknik ini, jarum itu diarahkan terhadap arteri aksiler itu untuk menimbulkan suatu, parestesia-parestesia ganda atau spesifik. Jika arteri itu dimasukkan, jarum itu mengalihkan jurusan sampai suatu parestesia diperoleh. Banyak praktisi mencoba untuk menimbulkan setiap parestesia di dalam distribusi plexus brakhialis, sedangkan yang lain selalu mencoba untuk secara rinci menimbulkan parestesia-parestesia di dalam distribusi syaraf bidang yang dioperasi di depan suntikan. Clinicians yang adalah memperhatikan septations di dalam selubung pembuluh darah mencoba untuk menimbulkan parestesia-parestesia di dalam ulnar, median, dan distribusi-distribusi saraf radial, menyuntik beberapa anestetik lokal pada masing-masing lokasi. Dengan mengabaikan apakah nya atau parestesia-parestesia ganda ditimbulkan, suatu jumlah keseluruhan dari 40 mL dari anestetik lokal adalah biasanya dinyuntik.

Teknik Stimulator Syaraf

Arteri aksiler itu adalah "dijepitkan" di suatu posisi yang distabilkan. Masing-masing jari diposisikan di dalam paralel dengan Arteri aksiler itu adalah "dijepitkan" di suatu posisi yang distabilkan. Masing-masing jari diposisikan di dalam paralel dengan arteri. Adalah penting untuk memahami hubungan antara arteri aksiler dan empat syaraf-syaraf yang adalah untuk dihalangi. Dengan lengan tangan di dalam posisi yang digambarkan, seperti(ketika arteri aksiler itu adalah palpated, saraf median berada lebih pandai daripada denyut nadi. Syaraf ulnar berada inferior dan posterior saraf radial yang lebih rendah kepada denyut nadi. Syaraf musculocutaneous memisahkan dan jauh di dalam otot coracobrachialis, yang lebih atasan di dalam posisi ini dan, sebagai suatu konsekuensi, sering kali tidak dihalangi dengan prosedur ini. Suatu konsep yang baik untuk memandang arteri aksiler seperti(ketika "poros/pusat kegiatan dari suatu roda?kemudi" dan setiap syaraf-syaraf secara radial melingkupi nya(itu (Gambar 17-9). Memanfaatkan suatu perangsang syaraf, suatu 2-in, 22-gauge membatasi jarum merangsang disisipkan mendekat kepada jari-jari operator itu dan kejangan-kejangan otot yang sesuai di dalam tangan itu dicari. Begitu mengenali, dan setelah mengurangi rangsangan itu untuk

Figure 17–9.

Musculocutaneous block, showing injection into the coracobrachialis


Suatu blok musculocutaneous adalah penting untuk melengkapi anesthesia untuk lengan bawah dan pergelangan tangan dan biasanya dimasukkan ketika melaksanakan blok axillary. Syaraf musculocutaneous adalah cabang terminal dari tali yang cabang samping dan mendekatnya paling dari syaraf-syaraf yang utama untuk muncul dari plexus brakhialis. Itu memberi berurat syaraf otot-otot bisep dan brakialis dan secara distal berakhir/mengakhiri seperti(ketika syaraf antebrachial berkenaan dengan kulit yang cabang samping dari lengan bawah, masukan persediaan berhubungan dengan perasaan yang kepada aspek yang cabang samping dari lengan bawah dan pergelangan tangan. Salah satu dari dua pendekatan adalah biasanya digunakan untuk blok syaraf ini. Pertama-tama, atas penyelesaian blok axillary, operator mengalihkan jurusan jarum lebih secara atasan dan secara mendekat, menembus otot coracobrachialis, dan menyemprot/menyuntik 5-10 mL dari anestetik lokal di suatu cara blok ladang (Gambar 17-9).

Sebagai alternatif, blok itu dapat dilaksanakan di samping/sangat dekat karena kursus-kursus dengan dangkal di garis interepicondylar di samping/sangat dekat. Penyisipan urat daging bisep dikenali dan lokasi itu ditandai 1-2 cm secara menyamping; suatu blok ladang dilaksanakan dengan suatu 2-in 22-gauge jarum yang menyuntik 5-10 mL dari anestetik lokal. Setelah penyelesaian axillary dan musculocutaneous blok, operator itu boleh dengan cepat menilai ketercukupan dari blok-blok dengan suatu test yang sederhana "pull-push-pin-pin." Pasien itu diminta untuk "tarikan" (melenturkan) lengan tangan (periksa syaraf musculocutaneous), "desakan" lengan tangan melawan terhadap suatu tahanan (saraf radial), "meletakkan/ menjepit." keunggulan thenar (saraf median), dan "meletakkan/ menjepit." digit yang ke lima (ulnar syaraf). Hal ini memberi operator suatu penilaian yang cepat atas mutu blok.

INDIKASI

Ini adalah salah satu [dari] pendekatan paling umum kepada plexus brakhialis dan, ketika digunakan, menyediakan satu blok yang sempurna untuk prosedur-prosedur distal kepada siku.

KOMLIKASI

Pendekatan axillary kepada plexus brakhialis itu dihubungkan dengan suatu angka kesulitan yang sangat rendah, menyediakan suntikan intravaskular dihindarkan. Meski orang yang gemar bertengkar, penimbulan yang diulangi parestesia pada lokasi-lokasi yang ganda boleh meningkatkan timbulnya dari penyakit saraf sesudah operasi. Hematoma dan infeksi/peradangan bersifat sangat jarang.

Blok Plexus Brachial Midhumeral

Semua empat syaraf-syaraf yang utama dari lengan tangan itu dapat dihalangi secara terpisah di tingkat midhumerus. teknik Hal ini baru yang secara relatif menggunakan suatu perangsang syaraf untuk menempatkan masing-masing syaraf karena lewat di dalam saluran humeral. Sukses tingkat pendekatan ini muncul untuk menjadi serupa dengan axillary yang klasik blok, hanya serangan dari blokade itu adalah lebih lambat.

BLOK SYARAF PERIFER PADA TANGAN

Syaraf-syaraf Intercostobrachial & Medial Brachial Cutaneous

Intercostobrachial dan syaraf-syaraf brachial medial memulai di dalam leher yang lebih rendah dan rongga dada bagian atas dan cutaneous yang dijadikan di lengan tangan bagian atas medial. Keduanya harus dihalangi mendekat kepada axilla untuk perawatan bahu atau untuk setiap prosedur ekstrimitas yang bagian atas bahwa melibatkan penggunaan dari suatu alat penghenti pendarahan yang berisi angin. Syaraf intercostobrachial berasal dari syaraf T2 yang antara tulang-tulang iga somatik, sedangkan syaraf cutaneous brachial medial berasal dari C8 dan T1. Keduanya yang dijadikan cutaneous dan dangkal di punggung bukit/bubungan berkenaan dengan dada di atas kepala humeral. Mereka dengan mudah dihalangi, dengan lengan tangan diabduksi, atas pertolongan suatu suntikan yang linier (ladang blok) dari keunggulan yang mendelta secara lebih pandai daripada aspek paling yang lebih rendah dari lengan tangan bagian atas medial (Gambar 17-3). Suatu jumlah keseluruhan dari 5 mL dari anesthesia lokal digunakan.

Syaraf Radialis

Satu blok saraf radial yang terisolasi adalah pada umumnya digunakan untuk melengkapi satu blok plexus brakhialis yang tidak sempurna bahwa melindungi distribusi yang radial.

ANATOMI

Syaraf yang radial the cabang terminal dari tali posterior dari plexus-courses yang brachial posterior tulang atas lengan atau kaki depan, innervating otot otot yang berkepala tiga, dan masuk alur yang muskulospiral dari tulang atas lengan atau kaki depan sebelum itu bergerak secara menyamping di samping/sangat dekat. cabang Terminal berhubungan dengan perasaan termasuk syaraf cutaneous cabang samping dari lengan tangan dan syaraf posterior cutaneous dari lengan bawah. Setelah meninggalkan pentas alur yang muskulospiral karena mendekati epicondyle yang cabang samping, itu memisahkan ke dalam cabang men[dalam dan dangkal. Cabang yang men[dalam tinggal dekat dengan periosteum dan memberi berurat syaraf postaxial extensor kelompok lengan bawah. Cabang yang dangkal datang dekat dengan dermis dan mengikuti arteri yang radial untuk memberi berurat syaraf aspek yang radial dari pergelangan tangan yang di belakang dan aspek yang di belakang dari yang cabang samping 3½ digit.

TEKNIK

Pada Tangan Atas

( Gambar 17-10) Saraf radial pergi alur yang muskulospiral antara kedua kepala-kepala dari otot yang berkepala tiga. Rabaan satu baris antara lokasi ini dan epicondyle yang cabang samping sering kali mengungkapkan suatu syaraf yang gamblang. Tiga sampai 4 cm mendekat kepada epicondyle, suatu jarum 22-gauge disisipkan terhadap syaraf dan periosteum dan ketika tulang dihubungi, jarum itu menarik mundur 05 cm, dan 5 mL dari anestetik lokal adalah yang disuntik. Parestesia lembut adalah bisa diterima, hanya parestesia yang kuat dari suntikan intraneural harus dihindarkan. Pada tingkatan ini, lokalisasi dengan suatu perangsang syaraf adalah mungkin dengan motor menimbulkan respon dari pergelangan tangan extensors (perluasan pergelangan tangan).


Figure 17–10.

Radial nerve block, showing injection under biceps muscle.


Pada Siku

(Gambar 17-11) Dari ruang(spasi antecubital, aspek yang cabang samping dari urat daging bisep dikenali di lipatan pembelokan. Suatu 22-gauge, 15-in jarum disisipkan hampir paralel kepada lengan bawah. Itu mengarahkan hanya dangkal kepada kepala yang radial terhadap epicondyle yang cabang samping sampai parestesia ditimbulkan atau periosteum ditemui. Dengan parestesia, jarum itu menarik mundur sedikit dan suntikan lalu melanjut parestesia yang kuat sepanjang tidak ditemui. Di periosteum, jarum itu menarik mundur 1 cm, dan 5 mL dari anestetik lokal adalah disuntik.


Figure 17–11.

Radial nerve block in the antecubital space.


Pada Lengan Bawah

(Gambar 17-12) Di tingkat kristal menugu ulnar, berhubungan dengan perasaan bercabang kepada sisi yang cabang samping dari ibu jari terletak diantara arteri yang radial dan urat daging fleksor karpi radialis. Satu sampai 2 mL dari anestetik lokal menyimpan di dalam interval ini, men[dalam kepada urat daging fleksor karpi radialis, akan blok sensasi ini. Lebih secara mendekat, cabang di belakang disemburkan. Dalam beberapa orang-orang, ini adalah gamblang seperti syaraf menggerakkan dari volar ke yang di belakang. Jika yang gamblang, 2-3 mL dari anestetik lokal sebagai suatu mengarahkan blok ladang dapat diberi. Jika bukan yang gamblang, suatu ladang yang linier blok di tingkat kristal menugu ulnar dari rusuk tegak volar dari radius itu kepada lengan bawah yang pertengahan akan anesthetize aspek yang di belakang dari yang cabang samping 3½ jari.

Figure 17–12.


Radial nerve block at the wrist.


KOMLIKASI

Penyuntikan arteri radialis dan intraneural bisa terjadi.

Syaraf Median

Blok saraf median terisolasi dilaksanakan biasanya sebagai suatu tambahan kepada suatu plexus brakhialis blok.

ANATOMI

Saraf median itu berasal dari pita suara medial dan cabang samping dari plexus brakhialis. Itu masuk lengan tangan dan berlari hanya medial kepada arteri brakium. Karena masuk ruang(spasi antecubital, itu berada medial kepada arteri brakium dekat penyisipan urat daging bisep. Hanya distal pada . ini, itu menyemburkan banyak motor bercabang kepada otot yang dibengkokkan pergelangan tangan dan jari dan mengikuti selaput interosseous kepada pergelangan tangan. Di tingkat lipatan pembelokan pergelangan tangan yang mendekat, itu berada secara langsung di balik palmaris longus urat daging di dalam terowongan yang karpus.

TEKNIK

Pada Siku

(Gambar 17-13) Arteri brakium itu dapat dikenali di dalam lipatan antecubital hanya medial kepada penyisipan bisep. Suatu 22-gauge, 15-in B-bevel jarum disisipkan hanya medial kepada arteri dan terhadap diarahkan epicondyle yang medial sampai suatu parestesia, motor menimbulkan respon (pembelokan pergelangan tangan), atau periosteum ditemui. Jika periosteum ditemui, jarum itu menarik mundur 05-1 cm. Lalu 3-5 mL dari yang anesthetic adalah disuntik.

Figure 17–13. 
Median nerve block in the antecubital space. 

Pada Pergelangan Tangan 

(Gambar 17-14) [meminta;bertanyakan] pasien itu untuk melenturkan pergelangan tangan melawan terhadap tahanan dapat mengidentifikasi palmaris longus urat daging. Itu ditandai di lipatan pembelokan mendekat. Suatu 22to 25-gauge, B siku-siku jarum disisipkan hanya medial dan men[dalam kepada palmaris longus, dan 3-5 mL dari yang anesthetic adalah disuntik. 

Figure 17–14.


Median nerve block at the wrist.

KOMPLIKASI 

Suntikan arteri brachialis atau intraneural dapat terjadi. 

Syaraf Ulnaris 

Satu blok syaraf ulnar dapat juga digunakan untuk melengkapi suatu axillary yang setengah setengah atau interscalene blok atau untuk prosedur-prosedur (pelajaran) pelengkap pembedahan di dalam distribusi syaraf ulnar. 

ANATOMI 

Syaraf ulnar adalah lanjutan tali yang medial dari plexus brakhialis dan memelihara suatu posisi medial kepada axillary dan arteri-arteri brachial di dalam lengan atas. Di ketiganya distal dari tulang atas lengan atau kaki depan, syaraf bergerak lebih secara medial dan lewat di bawah ikatan sendi arcuate dari epicondyle yang medial. Syaraf itu adalah sering gamblang hanya mendekat kepada epicondyle yang medial. Di dalam lengan bawah yang pertengahan, syaraf berada antara fleksor digitorum profundus dan fleksor karpi ulnaris. Di pergelangan tangan, itu adalah cabang samping kepada urat daging fleksor karpi ulnaris dan medial kepada arteri ulnar. 

TEKNIK 

Pada Siku 

(Gambar 17-15) Suatu jarum 22-gauge disisipkan kira-kira satu luas jari mendekat kepada ikatan sendi arcuate dan mengedepan sampai parestesia atau motor menimbulkan respon ditimbulkan (gerakan jari). Tiga sampai 5 mL dari yang anesthetic adalah disuntik.

Figure 17–15.
 
Ulnar nerve block at the elbow.

Pada Pergelangan Tangan 

(Gambar 17-16) Suatu jarum 22-gauge mengarahkan hanya medial kepada arteri ulnar berdenyut, atau dengan segera cabang samping kepada fleksor karpi ulnaris jika tidak ada denyut nadi adalah gamblang. Suatu jumlah keseluruhan dari 3-5 mL dari yang anesthetic adalah disuntik. 

Figure 17–16.

 
Ulnar nerve block at the wrist.


KOMPLIKASI 

Suntikan intraneural atau intraarterial dapat terjadi pada siku dan pergelangan tangan. 

Syaraf-syaraf Digitalis 

Syaraf ini blok digunakan untuk operasi yang kecil di jari-jari itu dan untuk melengkapi plexus brakhialis blok. 

ANATOMI 

 Inervasi berhubungan dengan perasaan dari tiap jari adalah yang disediakan oleh empat syaraf-syaraf digital kecil bahwa masuk masing-masing digit pada dasar nya di setiap empat sudut. 

TEKNIK 

(Gambar 17-17) Suatu 23 to 25-gauge jarum disisipkan di aspek cabang samping dan medial dari dasar dari digit yang terpilih. Suatu jumlah keseluruhan dari 2-3 mL dari anestetik lokal tanpa epinefrina disuntik di masing-masing sisi dekat periosteum. Penambahan suatu penyempit pembuluh (epinefrina) dapat serius berkompromi aliran darah kepada digit.

Figure 17–17.

 
Digital block of the hand.




KOMPLIKASI

 
Luka syaraf adalah risiko tinggi dari suatu blok yang digital. Secara ringkas, Meja 17-3 garis besar mengusulkan blok-blok untuk yang spesifik, lokasi, perawatan ekstrimitas bagian atas. Pujian; rekomendasi ini mencerminkan penyimpangan dari pengarang itu inervasi-inervasi akar saraf lokasi-lokasi, kesenangan dan resiko dari blok-blok, dan penggunaan dari blok sebagai satu yang anesthetic (me)lawan menggunakan karena kendali nyeri sesudah operasi.


1Termasuk syaraf musculocutaneous.

2Pertimbangkan termasuk bloks T1–2 jika blok adalah suatu anestetik.
3Memerlukan sebagianblok C3–4 jika blok adalah suatu anestetik.


ANESTESI REGIONAL INTRAVENA PADA TANGAN 


Anesthesia regional yang kedalam pembuluh darah, juga disebut suatu blok Bier, dapat menyediakan prosedur-prosedur anesthesia pembedahan untuk menyingkat pembedahan yang kuat (<45-60 min) di lengan bawah, tangan, dan bahkan kaki. Itu adalah paling umum digunakan untuk suatu pelepasan; pembebasan terowongan yang karpus. Satu kateter yang kedalam pembuluh darah adalah biasanya disisipkan di belakang lidah dari tangan dan suatu alat penghenti pendarahan berisi angin yang ganda ditempatkan di lengan tangan (Gambar 17-18). Ekstrimitas itu diangkat dan exsanguinated oleh dengan ketat membungkus satu perban Eschmark elastis dari suatu distal ke arah mendekat. Bagian atas (mendekat) alat penghenti pendarahan dipompa, perban Eschmark dipindahkan, dan 05%lidocaine (25 mL untuk suatu lengan bawah, 50 mL untuk satu lengan tangan, dan 100 mL untuk suatu paha) disuntik (di) atas 2-3 min melalui kateter, yang dipindahkan pada akhir suntikan. Anesthesia adalah biasanya mapan setelah 5-10 min. Pasien sering kali mengeluh tentang nyeri alat penghenti pendarahan setelah 20-30 min. Ketika ini terjadi, yang lebih rendah (distal) alat penghenti pendarahan dipompa dan lalu alat penghenti pendarahan yang mendekat dikosongkan. Pasien-pasien biasanya memaklumi alat penghenti pendarahan yang lebih rendah untuk lagi 15-20 min karena itu dipompa (di) atas satu bidang yang dianestesi. Dengan prosedur-prosedur yang sangat pendek, alat penghenti pendarahan yang harus kiri dipompa untuk suatu jumlah keseluruhan dari sedikitnya 15-20 min untuk menghindari suatu pil besar sistemik yang kedalam pembuluh darah yang cepat dari anestetik lokal bahwa dapat menyebabkan suatu kejang. Deflasi lambat boleh juga menyediakan suatu batas keamanan.



Figure 17–18.
 


Intravenous regional anesthesia.

0 comments: