20120615

Anestesi pada Pasien Trauma

KONSEP DASAR

Pemeriksaan awal pasien trauma terbagi menjadi primary survey, secondary survey,  dan tertiary survey. Primary survey tidak boleh lebih dari 2-5 menit, dan harus meliputi rangkaian ABCDE : airway, breathing, circulation, disability neurologis, dan eksposure (lingkungan). Penilaian dan resusitasi harus berjalan bersamaan. Resusitasi pasien trauma terdiri dari 2 fase yaitu: kontrol pendarahan, dan terapi definitive untuk traumanya. Setelah primary survey diikuti dengan secondary dan tertiary survey.

Lima kriteria adanya kecurigaan cedera leher: 1. nyeri leher, 2. severe distracting pain/nyeri yang sangat hebat, 3. adanya  defisit neurologist, 4. intoksikasi, dan 5. kehilangan  kesadaran. Pada saat kejadian fraktur cervical harus dicurigai bila ada tanda tersebut. Meskipun telah menggunakan kriteria ini, insidensi cedera leher sebesar 2%. Insidensi cedera leher naik menjadi 10% dengan adanya cedera kepala.

Hiperekstensi leher dan traksi leher ke sumbu aksial (depan–belakang) harus di hindari bila ada kecurigaan cedera leher. Imobilisasi manual kepala leher harus dilakukan pada saat pengunaan laringoskop (Manual In Line Stabilization atau MILS).

Terapi utama dari shock hemoragik adalah resusitasi cairan dan transfusi darah. IV kateter dengan diameter besar (no 14-16) dan pendek (1,5-2 in) dipakai bila akses ke vena mudah.

Infus cepat dengan  IV kateter besar dan cairan hangat sangat penting saat  tranfusi pada perdarahan hebat. Selimut hangat dan alat pemanas ruangan akan menjaga kehangatan suhu tubuh. Hipotermi memperburuk ketidakseimbangan asam basa, koagulopati, dan disfungsi miokard.

Pasien shock hemoragik dengan hipotensi harus diterapi agresif dengan resusitasi cairan dan tranfusi darah, bukan dengan obat vasopresor, kecuali bila hipotensinya tidak berespon dengan pemberian cairan, atau mungkin adanya shock kardiogenik dan henti jantung.

Zat penginduksi yang biasa digunakan untuk pasien trauma yaitu ketamin dan etomidate. Meski setelah resusitasi cairan yang adekuat , dosis induksi propofol yang dibutuhkan 80-90% lebih rendah pada pasien dengan trauma mayor. Meskipun obat seperti ketamin dan nitro oxide yang normalnya menstimulasi secara tidak langsung fungsi jantung, bisa menimbulkan efek depresi jantung (cardio depressan) pada pasien shok atau sudah mendapat stimulasi simpatik maksimal. Hipotensi bisa juga dialami setelah pemberian etomidate.

Monitor invasive (pengukuran Tekanan darah arteri langsung, CVP, monitor tekanan arteri pulmonal) bisa sangat membantu dalam patokan pemberian cairan, tetapi monitoring invasive ini jangan sampai mengganggu proses resusitasi. Pengukuran darah serial hematokrit (hemoglobin) analisa gas darah, elektrolit serum (K) sangat membantu dalam resusitasi.

Setiap pasien trauma dengan perubahan mental harus dipikirkan adanya cedera kepala. Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS.

PENDAHULUAN
Trauma adalah penyebab utama kematian pada usia 1-35 tahun di USA. Hingga 1/3 kasus di seluruh rumah sakit di USA berkaitan langsung dengan trauma. 50% kasus trauma berakhir kematian segera, dan 30% lainnya terjadi beberapa jam setelah kejadian (golden hour). Dikarenakan banyak korban trauma memerlukan operasi secepatnya, ahli anestesi  mempengaruhi tingkat keselamatan korban. Pada faktanya, ahli anestesi yang memberikan resusitasi primer, dan memberikan tindakan anestesi sebagai tindakan selanjutnya. Adalah penting bagi ahli anestesi untuk selalu waspada terhadap pecandu obat, intoksikasi akut, hepatitis atau HIV. Bab ini menjelaskan kerangka berpikir tentang penilaian awal pasien trauma dan tindakan anestesi dalam terapi pasien cedera kepala leher, dada, perut, dan ekstemitas. Di akhir bab ada diskusi kasus tentang luka bakar.

Penilaian awal

Pemeriksaan awal pasien trauma terbagi menjadi primary survey, secondary survey,  dan tertiary survey. Primary survey tidak boleh lebih dari 2-5 menit, dan harus meliputi rangkaian ABCDE : airway, breathing, circulation, disability neurologis, dan eksposure (lingkungan). Apabila ABC terganggu resusitasi harus segera di lakukan. Pada pasien kritis resusutasi dan penilaian awal dilakukan bersamaan oleh team trauma. Monitoring dasar ECG, NIBP, Pulse oxymetry harus segera dipasang sampai pasien mendapat terapi. Prinsip dari CPR dibahas pada bab 47. Resusitasi pasien trauma terdiri dari 2 fase yaitu: kontrol pendarahan, dan terapi definitive untuk traumanya. Secondary survey dan tertiary survey dilakukan setelah primary survey selesai.

PRIMARY SURVEY

Airway

Membebaskan dan menjaga jalan nafas selalu menjadi prioritas pertama. Bila pasien dapat berbicara airway biasanya bagus (clear), namun bila pasien tidak sadar biasanya membutuhkan bantuan airway dan ventilator. Tanda adanya obstruksi yaitu snoring (mengorok), gurgling, stridor, gerakan dada yang parodoksikal. Adanya benda asing di jalan nafas harus selalu dipikirkan apabila menghadapi pasien tak sadar. Manjemen airway lanjut (advance) (seperti ETT, krikotirotomi, trakeostomi) diindikasikan bila terjadi apnea, obstruksi persisten, cedera kepala berat, trauma maksilofacial, cedera leher dengan hematom, dan trauma dada berat.


Cedera leher sepertinya tidak pada orang sadar dengan tidak adanya gejala nyeri leher dan nyeri tekan leher. 5 kriteria adanya kecurigaan cedera leher: (1) nyeri leher, (2) severe distracting pain/nyeri yang sangat hebat, (3) adanya  defisit neurologist, (4) intoksikasi, dan (5) kehilangan  kesadaran pada saat kejadian fraktur cervical harus dicurigai bila ada minimal salah satu tanda tersebut, meski tidak ditemukan jejas di atas klavukula. Meskipun telah menggunakan criteria ini, insidensi cedera leher sebesar 2%. Insidensi cedera leher naik menjadi 10% dengan adanya cedera kepala. Untuk mencegah hiperekstensi leher, manuver jaw thrust terpilih untuk membebaskan jalan nafas. Oropharing dan nasofaring tube bisa menjaga patensi jalan nafas. Pada  pasien tak sadar dengan trauma berat selalu dipikirkan adanya aspirasi, jalan nafas harus segera dijaga menggunakan ETT atau dilakukan trakeostomi.
Hiperekstensi leher dan traksi leher ke sumbu aksial (depan – belakang) harus di hindari bila ada kecurigaan cedera leher. Imobilisasi manual kepala leher harus dilakukan pada saat pengunaan laringoskop (Manual in Line Stabilization atau MILS). Asisten diletakkan di kedua sisi kepala pasien, memegang occiput dan menjaga jangan sampai kepala bergerak/berotasi. Hasil penelitian bahwa terjadi pergerakkan leher , terutama C1 dan C2 pada saat pemasangan sungkup oksigen dan tindakan laringoskop meski telah dilakukan stabilisasi leher (contoh: MILS, axial traction, kantung pasir, forehead tape, soft collar, Philadelphia collar). Dari semua teknik yang dipakai, MILS merupakan teknik yang paling efektif, tetapi juga membuat tindakan laringoskop menjadi lebih sulit. Karena hal itu, ada sebagian ahli anestesi lebih  memilih intubasi nasal (blind atau fiberoptik) pada pasien dengan nafas spontan yang dicurigai cedera leher, dan teknik ini juga meningkatkan resiko aspirasi. Dan penggunaan lainnya dari lightwand, bullard laryngoskop, Wuscope atau intubasi LMA. Keahlian dan pilihan teknik ahli anestesi sangat menentukan dalam pemilihan teknik yang digunakan, sekaligus manfaat dan resiko yang diterima pasien. Kebanyakan praktisi sangat akrab dengan intubasi oral, dan teknik ini sebaiknya dipakai untuk pasien apne dan pasien yang membutuhkan intubasi segera. Intubasi nasal sebaiknya dihindari untuk pasien dengan fraktur wajah atau basis kranii. Bila esophageal obturator airway telah dipasang, maka alat ini tidak boleh di cabut sampai trakea telah diintubasi, untuk mencegah regurgitasi.
Adanya trauma laring membuat situasi lebih buruk. Luka terbuka bisa terlihat pendarahan pembuluh darah besar leher, obstruksi hematom atau edeme, emfisema subkutaneus, dan cedera leher. Trauma laring tertutup kurang terlihat jelas, gejelanya yaitu krepitasi di leher, hematoma, disfagia, hemoptisis, atau suara serak. Intubasi sadar (awake intubation) dengan ETT kecil (6 in) dengan laringoskop atau bronkoskopi fiberoptik dalam anestesi topikal bisa dilakukan bila laring bisa terlihat jelas. Bila trauma wajah (facial) atau trauma leher menghalangi tindakan intubasi, maka tindakan trakeostomi dalam anestesi local harus dipikirkan. Obstruksi akut akibat trauma saluran nafas atas mugkin membutuhkan tindakan krikotirotomi, perkutaneus atau operasi trakeostomi (lihat diskusi Bab 5).

Breathing
Penilaian ventilasi nafas yang terbaik yaitu dengan cara look (dilihat), listen (didengar), feel (dirasakan). Dilihat apakah ada cyanosis, retraksi dinding dada, flail chest, trauma tembus atau trauma tidak tembus (sucking) dada. Dengarkan apakah suara nafas ada atau tidak, atau terdengar  lemah. Rasakan apakah ada emfisema subkutan, pergeseran trakea, dan iga yang patah. Klinisi harus selalu waspada akan tension pneumothorax dan hematothorax, biasanya hal ini terjadi pada pasien dengan gagal nafas (respiratory distress). Drainase pleura mungkin diperlukan sebelum foto thorax dilakukan.
Pada kebanyakan pasien trauma dengan critically ill, jika tidak ventilasi terkontrol atau ventilasi assist. Alat kantong udara (seperti, self-inflating bag dangan katup nonrebreathing) biasanya digunakan untuk ventilasi yang adekuat dengan segera setelah dilakukan intubasi dan selama periode pengiriman pasien. Konsentrasi oksigen 100% tetap diberikan sampai adanya penilaian analisa gas darah.

Circulation
Adekuat atau tidaknya sirkulasi bisa dilihat dari frekuensi nadi, kuat atau tidaknya nadi, tekanan darah dan perfusi perifer. Tanda tidak adekuatnya sirkulasi yaitu takikardi, lemah atau tak terabanya arteri perifer, hipotensi, ekstremitas yang pucat, dingin dan sianosis. Prioritas utama dalam menciptakan sirkulasi adekuat adalah menghentikan perdarahan, prioritas selanjutnya yaitu mengganti cairan intravaskular. Henti jantung pada saat di jalan atau segera sesudah sampai di rumah sakit, karena trauma tembus dada, segera memerlukan emergency room thoracotomy (ERT). Resusitasi thoracotomy, segera menghentikan perdarahan yang jelas terlihat, membuka perikardium, menjahit luka di jantung, menutup (cross clamping) aorta diatas diafragma. Beberapa ahli bedah trauma menggunakan ERT untuk kasus henti jantung karena trauma tumpul abdomen. Pasien hamil aterm yang mengalami henti jantung atau shock hanya dapat diresusitasi setelah bayinya dilahirkan.

Perdarahan
Asal perdarahan harus segera dicari dan dihentikan dengan cara balut tekan. Perdarahan ekstremitas mudah dihentikan dengan cara balut tekan, torniket bisa menyebabkan reperfusion injury (trauma reperfusi). Perdarahan trauma dada biasanya berasal dari arteri intercostal dan biasanya berkurang atau berhenti setelah paru-paru mengembang (setelah dipasang CTT). Perdarahan trauma abdomen, tergantung tingkat keparahannya, bisa berhenti sendiri, bisa diberikan resusitasi cairan dan tranfusi darah, bersamaan dengan tindakan operasi. Pakaian antishok pneumatic (pneumatic antishock garment) bisa mengurangi perdarahan di perut dan ekstemitas bawah, meningkatkan resistensi vascular, dan meningkatkan perfusi jantung dan otak. Perdarahan diatas pakaian ini (dada dan kepala) dikontraindikasikan untuk menggunakan pakaian ini, karena resiko bertambahnya perdarahan .
Shock merupakan kegagalan sirkulasi yang menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ dan pemenuhan oksigen jaringan (oksigen delivery). Ada berbagai macam shock, (Table 41-1), pada pasien trauma biasanya merupakan shok hipovolemik. Respon fisiologis perdarahan yaitu hipotensi, takikardi, capillary refill buruk, penurunan tekanan nadi, takipnea, dan delirium (Table 41-2). Hematokit serum dan kadar hemoglobin tidak akurat dalam menentukan banyaknya perdarahan akut. Stimulasi somatic tepi somatik dan kerusakan hebat jaringan mengurangi cardiac output dan isi  sekuncup  (stroke volume) pada pasien dengan shok hipovolemik. Ketidakstabilan hemodinamik ini membutuhkan tekanan darah arterial invasif.

Tabel 41-1. Klasifikasi dari Syok berdasarkan Mekanisme dan Penyebab Banyak.

Syok Hipovolemik
Kehilangan banyak darah
Perdarahan di luar
Trauma
Perdarahan saluran makan
Perdarahan di dalam
Hematoma
Hemothorak atau hemoperitonium
Kehilangan plasma
Luka bakar
Ekspoliatif dermatitis
Kehilangan cairan dan elektrolit
Eksternal
Muntah
Diare
Berkeringat banyak
Status hiperosmolar (diabetes ketoasidosis, koma hipersomolar nonketotik)
Internal (ruang ketiga)
Pankreatitis
Asites
Ileus obstruksi

Syok Kardiogenik
Disritmik
Takiaritmia
Bradiaritmia
Gagal Pompa Jantung
Disfungsi katup yang akut (khususnya regurgitasi)
Rupturnya dinding ventrikel

Syok Obstruksi
Tension Pneumothorax
Penyakit Perikardial (tamponade, konstriksi)
Penyakit paru vaskuler (massif emboli paru, hipertensi paru)
Tumor jantung
Trombus atrium kiri
Penyakit obstruksi katup (aorta atau mitral stenosis)

Syok Distributif
Syok sepsis
Syok anafilaktik
Syok neurogenik
Obat vasodilator
Isufisiensi adrenal akut
Reproduced, with permission, from Ho MT, Saunders CE: Current Emergency Diagnosis & Treatment, 4th ed. Appleton & Lange, 1992.
Pada hipovolemik yang berat, nadi dapat menghilang pada saat inspirasi. Tingkat hipotensi  pada saat operasi berkaitan erat dengan tingkat kematian.
Terapi utama dari shock hemoragik adalah resusitasi  cairan  dan   transfuse   darah.    IV   kateter 
Tabel 41-2.  Klasifikasi Klinik dari Syok.


Patofisiologi
Manifestasi Klinik
Ringan (< 20% dari volume darah)
Penurunan perfusi perifer pada organ kulit, otot, lemak dan tulang dengan pH arteri normal
Pasien mengeluh kedinginan, hipotensi postural, takikardia. Kulit lembab, pucat dan dingin, kolaps vena leher, konsentrasi urine meningkat.
Sedang (20-40% dari volume darah)
Penurunan perfusi pada hati, usus dan ginjal. Terjadi metabolic asidosis.
Haus. Hipotensi dan takikardi. Oliguria dan anuria
Berat (>40% dari volume darah)
Penurunan perfusi pada jantung dan otak. Metabolic asidosis berat. Kemungkinan terjadi respiratori asidosis.
Agitasi, bingung atau apatis. Hipotensi pada posisi berbaring dan takikardi. Respirasi cepat dan dalam.
Modified and reprinted, with permission, from Ho MT, Saunders CE: Current Emergency Diagnosis & Treatment, 4th ed. Appleton & Lange, 1992.
These clinical findings are most consistently observed in hemorrhagic shock but apply to other types of shock as well.
dengan diameter besar (no 14-16) dan pendek (1,5-2in) dipakai bila akses ke vena mudah. Pasien dengan kemungkinan trauma vena cava atau hepar sebaiknya akses cairan menggunakan ke dua sistem vena cava, apabila dibutuhkan penutupan (cross clamping) pembuluh darah dalam tindakan operasi. Meski CVP bisa menentukan status volume tubuh, tetapi tindakan ini menghabiskan banyak waktu dan kemungkinan terjadinya komplikasi mengancam jiwa (misal, pneumothorax). Akses intra vena perifer biasanya cukup untuk resusitasi.
Perdarahan hebat mengurangi kompartemen intravaskular. Cairan akan berpindah dari kompartemen interstitial ke kompartemen intravaskular untuk mempertahankan hemodinamik tubuh, dan kompartemen interstitialpun akan bergerak memasuki sel. Metabolisme anaerob akan menyebabkan penurunan ATP, disfungsi Na-K-ATP dependent, dan menyebabkan edema sel.

Terapi cairan
Pemilihan terapi cairan ditentukan pertama kali oleh ketersediaan cairan itu sendiri. Meskipun cross-match tranfusi darah (whole blood) sangat ideal, tetapi waktu untuk cross match sekitar 45-60 menit. Golongan darah spesifik bisa menyebabkan  reaksi antibodi, tetapi merupakan terapi yang baik, dan diberikan segera setelah tersedia (5-10 menit). Tranfusi golongan darah O-negatif sebaiknya diberikan kepada pasien perdarahan yang mengancam jiwa dan tidak tercukupi dengan resusitasi cairan (contoh, exsanguination). Komplikasi dari trnfusi pada perdarahan hebat dibhas di Bab 29.
Cairan kristaloid selalu tersedia dan harganya murah. Resusitasi cairan membutuhkan jumlah cairan banyak, dikarenakan cairan kristaloid tidak bertahan lama di kompartemen intravaskular. Injeksi ringer laktat lebih sedikit menyebabkan asidosis hiperkloremik dari pada NaCl fisiologis, meski kalsium sedikit lebih cocok untuk tranfusi darah. Cairan dextrose bisa memperhebat kerusakan otak iskemik dan sebaiknya dihindari bila tidak ditemukan hipoglikemi. Dan cairan ringer laktat pun sedikit hipotonik dan apabila diberikan dalam jumlah besar bisa memperberat edema cerebral. Cairan hipertonik seperti NaCl 3% atau 7% efektif untuk resusitasi cairan dan menyebabkan edema cerebral lebih sedikit dari pada RL dan NaCl fisiologis pada kasus cedera otak. Dan pemberian kecil cairan NaCl hipertonis, akan cepat meningkatkan volume plasma, penggunaannya dibatasi jangan sampai terjadi hipernatremi. Vasodilatasi dan hipotensi sementara sebaiknya di observasi.
Cairan koloid lebih mahal daripada cairan kristaloid, tetapi lebih efektif dalam meningkatkan volume intravaskular. Kekurangan cairan interstitial karene shok hipovolemik, lebih baik diterapi dengan cairan kristaloid, atau kombinasi cairan kolod dan kristaloid. Albumin terpilih digunakan daripada dextran atau hetastarch, karena dikhawatirkan terjadi induksi koagulopati.

Apapun cairan yang diberikan sebaiknya dihangatkan terlebih dahulu sebelum pemberian. Infus cepat dengan  IV kateter besar dan cairan hangat sangat penting saat  tranfusi pada perdarahan hebat. Selimut hangat dan alat pemanas ruangan akan menjaga kehangatan suhu tubuh. Hipotermi memperburuk ketidakseimbangan asam basa , koagulopati, dan disfungsi miokard. Hal itu juga menggeser kurva oksigen hemoglobin ke kiri dan menurunkan metabolisme laktat, sitrat, dan beberapa obat anestesi. jumlah pemberian cairan tergantung pada klinis pasien, tekanan darah, tekanan nadi, dan denyut jantung (heart rate).
CVP dan output urin menunjukkan adekuatnya perfusi organ.
Tidak adekuatnya perfusi organ akan berpengaruh pada metablisme aerob,  meningkatnya asam laktat dan asidosis metabolik. Natrium bikarbonat akan berubah menjadi ion bikarbonat dan CO2, untuk sementara waktu, dapat memperburuk asidosis intrasel  karena membran sel relatif tidak soluble untuk bikarbonat dibanding CO2. ketidakseimbangan asam basa akan teratasi dengan resusitasi cairan dan baiknya perfusi organ. Laktat akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat dan H+ diekskresikan oleh ginjal.

Pasien shok hemoragik dengan hipotensi harus diterapi agresif dengan resusitasi cairan dan tranfusi darah, bukan dengan obat vasopresor, kecuali bila hipotensinya tidak berespon dengan pemberian cairan, atau mungkin adanya shock kardiogenik dan henti jantung.
Shok yang tidak berespon dengan resusitasi cairan, mungkin bisa disebabkan perdarahan yang banyak yang melebihi jumlah cairan yang diberikan, atau adanya shok kardiogenik (tamponade pericardial, kontusio miokard, miokard infark), shok neurogenik (kerusakan batang otak, spinal cord transection), shok septic (komplikasi lambat), kerusakan paru (pneumothorax dan hematothorax) dan asidosis dan hipotermi berat.

Disability
Evaluasi untuk mengetahui disabilitas neurology, dengan pemeriksaan cepat neurologis. Dikarenakan untuk menilai GCS lama (Tabel 26-1), maka digunakan system AVPU: Awake, Verbal Responsive, Pain responsive, dan Unresponsive.

Exposure
Pasien sebaiknya dibuka seluruh pakaiannya, untuk melihat apakah ada jejas. In-line immobilization sebaiknya dipakai bila pasien dicurigai ada cedera tulang belakang.

SECONDARY SURVEY
Secondary survey dimulai bila ABC sudah stabil. Di Secondary survey pasien di nilai dari kepala sampai ujung kaki (head to toe) dan tes lainnya (foto Rontgen, tes laboratorium, dan prosedur invasive dianostik) yang dibutuhkan. Pemeriksaan kepala mencari jejas di scalp, mata, dan telinga. Pemeriksaan neurologis mencakup GCS dan evaluasi system motorik sensorik dan reflek. Pupil dilatasi (fixed dilated pupils)tidak selalu menunjukkan kerusakan otak ireversibel. Dada di inspeksi dan di auskultasi lagi, untuk mencari apakah ada fraktur dan integritas fungsional (flail chest). Suara nafas yang menurun menunjukkan adanya pneumothorax yang membuthkan CTT. Suara jantung menghilang, perbedaan tekanan sistolik dan diastolik yang dekat, teregangnya vena leher kemungkinan adanya tamponade pericardial, dan harus dilakukan pericardiocentesis. Meski pada pemeriksaan awal (primary survey) normal, tetap tidak menyingkirkan hal ini. Pemeriksaan abdomen terdiri dari inspeksi, auskultasi dan palpasi. Ekstremitas di periksa, apakah ada fraktur, dislokasi dan terabanya nadi perifer. Kateter urin dan NGT biasanya dipasang pada pasien trauma.
Pemeriksaan laboratorium dasar meliputi pemeriksaan darah rutin (hematokrit atau hemoglobin), elektrolit, glukosa, ureum dan kreatinin. Analisa gas darah pun sangat membantu. Foto torax sebaiknya dilakukan pada semua pasien dengan trauma berat. Untuk menyingkirkan cedera leher, maka ketujuh vertebra di foto posisi lateral dan posisi swimmer’s. foto cervical hanya mendeteksi 80-90% terjadinya faktur, dan dengan CT-Scan alat yang reliable (dapat dipercaya) untuk menentukan ada atau tidaknya cedera leher. Foto tambahan lainnya yaitu foto kepala, pelvis dan foto tulang panjang. A focused assessment with sonogaraphy for trauma (FAST) scan adalah alat yang cepat, portable, pemeriksaan ultrasonografi untuk mengidentifikasi perdarahan intraperitoneum atau tamponade pericardial. FAST dipakai untuk memeriksa cairan di 4 daerah yaitu: perihepatic, perisplenic, pelvis dan pericardium. Tergantung dari trauma dan kondisi hemodinamik pasien, pemeriksaan lain (seperti, CT-scan dada atau angiografi) atau tes diagnostik seperti diagnostic peritoneal lavage (DPL) bisa dilakukan.

TERTIARY SURVEY
Banyak pusat trauma memakai tertiary survey untuk menghindari cedera yang terlewat. Antara 2-50% trauma bisa terlewat dengan primary dan secondary survey, biasanya pada trauma tumpul multiple (seperti, kecelakaan mobil). Tertiary survey adalah evaluasi pasien yang mengidentifikasi semua cedera yang dialami pasien setelah indakan resusitasi dan operasi. Dan biasanya dilakukan 24 jam setelah kejadian. Evaluasi ini pada pasien lebih sadar, dan tentunya bisa lebih berkomunikasi, untuk mengetahui mekanisme trauma lebih detail, dan rekam medik yang lebih detil untuk menentukan faktor komorbidnya.
Tertiary survey berguna untuk menilai kembali trauma yang sudah diketahui atau trauma yang terlewat pada primary dan secondary survey. Pemeriksaannya dengan memeriksa kembali dari kepala sampai ujung kaki (head to toe) dan mereview semua hasil laboratorium dan semua hasil foto. Trauma yang terlewat biasanya fraktur pelvis, trauma kepala,trauma tulang belakang, trauma abdomen dan kerusakan saraf perifer.

PERTIMBANGAN ANESTESI
Pertimbangan umum
Anestesi regional tidak praktis dan tidak pada tempatnya untuk pasien yang hemodinamiknya tak stabil dengan trauma mengancam jiwa.
Bila pasien sampai ke kamar operasi telah diintubasi, maka posisi ETT harus diperiksa kembali. Pasien dengan suspek cedera kepala diberikan hiperventilasi untuk menurunkan tekanan intra kranial. Ventilasi mungkin berkurang karena adanya pneumothorax, flail chest, sumbatan ETT, atau cedera paru-paru.
        Bila pasien tidak diintubasi maka prinsip manajemen airway seperti di atas harus dilakukan di kamar operasi. Bila cukup waktu maka hipovolemia sebaiknya telah dikoreksi meski sebagian ,sebelum dilakukan anestesi umum. Resusitasi cairan dan tranfusi darah harus diteruskan selama induksi dan tindakan anestesi. Zat penginduksi yang biasa digunakan untuk pasien trauma yaitu ketamin dan etomidate (lihat Bab 8). Meski setelah resusitasi cairan yang adekuat , dosis induksi propofol yang dibutuhkan 80-90% lebih rendah pada pasien dengan trauma mayor. Meskipun obat seperti ketamin dan nitro oxide yang normalnya menstimulasi secara tidak langsung fungsi jantung, bisa menimbulkan efek depresi jantung
(cardio depressan) pada pasien shok atau sudah mendapat stimulasi simpatik maksimal. Hipotensi bisa juga dialami setelah pemberian etomidate.
Tindakan anestesi pada pasien tak stabil yang utama menggunakan muscle relaxant (neuromuscular blocking agent), dengan anestesi umum dipakai tergantung respon pasien (MABP >50-0 mmHg) untuk menciptakan sekurang-kurangnya amnesia pasien. Dosis kecil intermiten ketamin (25mg setiap 15 menit) biasanya di toleransi dengan baik dan menurunkan insidence of recall, khususnya bila dipakai dengan zat volatil konsentrasi rendah (<0,5 minimum alveolar concentration). Obat lain yang berguna untuk mencegah recall yaitu midazolam (img intermiten) dan scopolamine (0,3mg). Banyak para klinisi tidak menggunakan nitrous oxide, karena ada kemungkinan terjadinya pneumothorax dan juga membatasi konsentrasi oksigen inspirasi. Obat yang cenderung untuk menurunkan tekanan darah (contoh, pelepasan histamin pada pemberian atracurarium dan mivacurarium) sebaiknya dihindari pada pasien dengan shok hipovolemik. Tingkat konsentrasi alveolar zat anestesi inhalasi meningkat pada kondisi shok disebabkan kardiak outputnya yang rendah dan meningkatnya ventilasi (lihat Bab 7). Semakin tinggi tekanan parsial anestesi alveolar (alveolar anesthetic partial pressure) semakin tunggi pula tekanan parsial arteri (arterial partial pressures) dan semakin tinggi pula beban miokard. Efek dari obat anestesi akan meningkat sebab di masukkan ke dalam cairan intravaskular yang lebih kecil dari normal. Kunci untuk manajemen anestesi yang aman dari pasien shok adalah untuk memberikan dosis lebih kecil, apapun obatnya.
        Monitor invasive (pengukuran Tekanan darah arteri langsung, CVP, mpnitor tekanan arteri pulmonal) bisa sangat membantu dalam patokan pemberian cairan, tetapi monitoring invasive ini jangan sampai mengganggu proses resusitasi. Pengukuran darah serial hematokrit (hemoglobin) analisa gas darah, elektrolit serum (K) sangat membantu dalam resusitasi.

Trauma kepala dan tulang belakang
        Semua pasien trauma dengan penurunan kesadaran harus selalu diduga adanya trauma otak. Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS (Tabel 26-1).
Cedera yang membutuhkan tindakan bedah segera yaitu epidural hematoma, acute subdural hematome, trauma tembus otak, fraktur depressed tengkorak kepala. Trauma lainnya yaitu fraktur basis kranii dan perdarahan intraserebral. Fraktur basis kranii tandanya yaitu raccoon eye, battle sign, dan cairan cerebrospinal yang keluar melalui telinga dan hidung. Tanda lain kerusakan otak yaitu gelisah, kejang, disfungsi nervus kranialis (seperti, pupil nonreaktif). Trias cushing (hipertensi, bradikardi, dan gangguan nafas) merupakan tanda yang tak bisa dipercaya untuk mengetahui adanya herniasi otak (Bab 25). Hipotensi jarang disebabkan hanya oleh trauma kepala. Pasien yang dicurigai trauma kepala, tidak diperbolehkan untuk mendapatkan premedikasi obat yang dapat mempengaruhi status mental pasien (seperti, sedatif, analgesik) atau pemeriksaan neurologis (misal, dilatasi pupil yang diinduksi obat antokolinergik).
Trauma otak biasanya diikuti dengan peningkatan tekanan intrakranial karena adanya hematom atau edema. Tekanan tinggi intrakranial dikontrol dengan restriksi cairan (kecuali bila ada tanda shok hipovolemik), diuretic (misal, dengan manitol 0,5 g/kg),barbiturat dan kondisi hipokapnia (PaCO2 28-32 mmHg). Intubasi Endotrakeal sangat dibutuhkan , dan juga menjaga dari resiko aspirasi akibat reflek muntah. Hipertensi atau takikardi pada saat intubasi dapat dikurangi dengan pemberian lidokain atau fentanyl intravena. Intubasi sadar (Awake intubation) bisa meningkatkan tekanan intrakranial. Pemasangan endotrakeal tube atau nasogastrik tube pada pasien fraktur basis kranii bisa menyebabkan perforasi cribriformis plate dan infeksi LCS. Sedikit peninggian kepala akan memningkatkan drainase vena dan menurunkan tekanan intrakranial. Pengaruh kortikosteroid pada pasien cedera kepala masih menjadi kontroversi, kebanyakan studi tidak menunjukkan efek samping maupun manfaat kortikosteroid. Obat anestesi yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial sebaiknya tidak dipergunakan (contohnya, ketamin). Hiperglikemia sebaiknya dihindari dan diobati dengan insulin bila terjadi. Hipotermi ringan memberikan manfaat untuk mencegah iskemia-induced injury pada pasien cedera kepala.
Autoregulasi aliran darah cerebral biasanya terganggu pada daerah yang cedera, hipertensi arteri bisa memperburuk edema cerebral dan menyebabkan tekanan tinggi intrakranial. Dan hipotensi arteri akan menyebabkan iskemik serebral regional. Umumnya tekanan perfusi cerebral/cerebral perfusion pressure (selisih MABP di otak dengan CVP atau tekanan intrakranial) harus dijaga diatas 60 mmHg.
Pasien dengan cedera kepala berat lebih rentan terjadinya hipoksemia arteri dari sirkulasi pintas paru (pulmonary shunting) dan Ventilasi/perfusi mismatch. Perubahan ini bisa disebabkan aspirasi, atelectasis, perubahan langsung saraf dan pembuluh darah paru-paru. Tekanan tinggi intrakranial menjadi faktor predisposisi edema paru karena meningkatnya system saraf simpatis.
Tingkat kerusakan fisiologis pasien dengan trauma tulang belakang, sesuai dngan tinggi lesinya di medulla spinalis. Penanganan khususu harus dilakukan untuk mencegah trauma lebih lanjut pada saat transportasi dan intubasi. Lesi di leher bisa mengenai nervus phrenicus (C3-C5) dan menyebabkan apnea. Rusaknya fungsi interkosta,  membatasi cadangan udara paru (pulmonary reserve), dan kemampuan untuk batuk. Trauma tinggi dada akan mengganggu persarafan simpatis jantung (T1-T4), menyebabkan bradikardi. Trauma tinggi medulla spinalis akut bisa menyebabkan spinal shock, suatu kondisi ditandai hilangnya fungsi simpatis, baik kapasitas maupun resistensi pembuluh darah yang
berada di bawah lesi, menyebabkan hipotensi, bradikardi, areflexia, atoni gastrointestinal. Distensi vena di kedua kaki adalah tanda trauma medulla spinalis. Hipotensi pada pasien ini membutuhkan terapi cairan yang agresif waspada akan kemungkinan edema paru setelah keadaan akut telah teratasi. Suksinilkolin aman pada saat 48 jam setelah trauma, tetapi setelahnya bisa menyebabkan hiperkalemia yang mengancam jiwa. Dosis tinggi dan pemberian cepat kortikosteroid dengan metilprednisolon (30mg/kg diteruskan 5,4mg/kg/jam untuk 23 jam) meningkatkan kesembuhan neurologis (neurological outcome) pasien dengan trauma medulla spinalis. Hiperreflexia otonom terjadi bila lesi di atas V. T5 tetapi bukan menjadi masalah pada menajemen akut.

Trauma Dada
Trauma dada bisa sangat menggangu fungsi jantung dan paru, menyebabkan shok kardiogenik atau hipoxia. Pneumothorak sederhana (Simple Pneumothorak) adalah terkumpulnya udara diantara pleura parietal dan visceral. Kolapnya paru-paru yang terkena menyebabkan abnormalitas ventilasi/perfusi berat dan hipoxia. Pada pemeriksaan dinding dada yang sakit ditemukan pada perkusi hiperresonan, suara nafas menurun atau hilang, dan pada foto torax terlihat paru-paru kolap. Nitrous oxide akan memperluas pneumotorax dan dikontraindikasikan pada kondisi tersebut. Penanganannya dengan pemasangan CTT di ICS 4-5, di depan midaxilary line. Kebocoran udara persisten setelah pemasangan CTT menunjukkan adanya trauma bronkus mayor.
Pada tension pneumothorak, udara dapat memasuki rongga pleura tetapi tidak dapat keluar (one-way valve), dan udara berkumpul di paru-paru atau dinding dada. Udara memasuki rongga dada pada saat inspirasi tetapi tidak dapat keluar pada saat ekspirasi. Akibatnya, paru-paru sisi sakit akan kolap, mediastinum dan trakea akan terdorong ke sisi yang sehat. Simple pneumotorax bisa berubah menjadi tension pneumothorax bila terjadinya ventilasi tekanan positif  di paru-paru (positive pressure ventilation). Venous return dan ekspansi paru sisi sehat akan terganggu. Tanda klinis yaitu pada sisi sakit suara nafas akan hilang dan hiperresonan pada perkusi, trakea akan terdorong ke sisi sehat, dan vena leher akan teregang. Masukkan IV kateter no 14 ke ICS 2 pada midclavicula line akan merubah tension menjadi simple pneumotorax. Terapi definitive yaitu pemasangan CTT.
Fraktur kosta multiple menurunkan fungsi integritas dinding dada , menghasilkan keadaan yang disebut flail chest. Hipoksia sering diperburuk dengan adanya penyakit paru dan hemothorax. Kontusio paru disebabkan gagal nafas yang lama. Hemotorax dibedakan dengan pneumotorax yaitu pada perkusi paru akan didapatkan perkusi dull. Hemomediastinum, seperti halnya hematothorax, bisa disebabkan oleh shok hemoragik. Hemoptisis massif mungkin membutuhkan isolasi paru sakit dengan double lumen tube (DLT) untuk mencegah darah masuk ke paru yang sehat. Penggunaan ETT lumen tunggal dengan bronchial blocker lebih aman bila sulit dalam penggunaan laringoskop atau penggunaan DLT tidak berhasil. Trauma bronkus besar juga membutuhkan pemisahan paru sakit dan paru sehat, ventilasi hanya menggunakan paru sehat (lihat Bab 24). High frequency jet ventilation bisa menjadi alternatif untuk bantuan ventilasi tekanan jalan nafas rendah (lower airway pressure) dan meminimalisasi kebocoran udara bronkus bila terdapat kebocoran bronkus bilateral atau pemisahan paru tidak bisa dilakukan. Kebocoran udara bronkus yang terkena trauma bisa masuk ke vena pulmonary yang rusak menyebabkan emboli paru dan sistemik. Sumber kebocoran harus segera dicari dan diperbaiki. Kebanyakan ruptur bronkus bejarak 2,5 cm dari carina.
Tamponade jantung merupakan trauma dada mengnancam jiwa dan harus dikenali secara dini. Bila tidak tersedia FAST atau Echocardiografi, trias Beck’s (distensi vena leher, hipotensi, muffled heart tones), pulsus paradoksus (penurunan tekanan darah > 10 mmHg pada saat inspirasi), dan kecurigaan pada penyakit tersebut akan membantu menegakkan diagnosis. Pericardiocentesis merupakan terapi sementara. Dengan cara menusukkan kateter no 16 (panjangnya sekitar 15cm) dari Xipohocondral junction ke ujung kiri scapula dengan sudut 45o, dibantu transthoracic  echocardiografi  atau EKG. Perubahan gambaran EKG menunjukkan kateter mengenai miokardium. Terapi definitive pericardial tamponade dengan torakotomi. Menajemen anestesi untuk keadaan ini harus memaksimalkan inotropik, kronotropik dan preload jantung Bab 21). Oleh karenanya, ketamin merupakan obat terpilih. Trauma tembus jantung atau pembuluh darah besar membutuhkan tindakan operasi segera. Tindakan pada jantung berulang, menyebabkan episode bradikardi intermiten dan hipotensi berat.
Kontusio miokard biasanya didiagnosa dengan perubahan konsisten EKG, yang menunjukkan iskemik (ST-segmen elevation), peningkatan enzim jantung (CK-MB atau kadar troponin) atau perubahan EKG. Pergerakan abnormal dinding jantung bisa terlihat dengan transthoracic echocardiography. Pasien cenderung lebih mudah terserang disritmia, seperti heart block dan fibrilasi ventrikel. Operasi elektif harus ditunda, sampai semua tanda trauma jantung teratasi.
Trauma lainnya pada dada yaitu transeksi atau diseksi aorta, avulsi (terobeknya) arteri subclavia kiri, rusaknya katup mitral atau aorta, herniasi diafragmatika traumatika, ruptur esophagus. Transeksi aorta biasanya terjadi di distal arteri subklavia kiri, karena trauma deselerasi berat, secara klasik terlihat pada foto radiografi mediastinmnya lebar dan biasanya diiringi dengan fraktur iga pertama.
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) komplikasi trauma paru lambat dan biasanya disebabkan : sepsis, trauma langsung dada, aspirasi, cedera kepala, emboli paru, transfusi berlebihan, dan keracunan oksigen. Pasien trauma  sering terkena
resiko seperti siatas. Meski dengan teknologi modern, tingkat kematian ARDS sekitar 50%. Dalam beberapa kasus ARDS terjadi cepat, pada saat di kamar operasi. Pneumonia aspirasi, terjadinya sebelum pasien diintubasi, biasanya terjadi di kamar operasi dan bisa tertukar dengan ARDS. Ventilator mekanik pada mesin anestesi, tidak bisa mancukupi kebutuhan oksigen pasien dengan komplian paru yang buruk. Penggunaan ventilator ICU yang memberikan tekanan udara tinggi mungkin diperlukan.

Trauma Abdomen
Pasien dengan rauma multiple harus selalu dicurigai trauma abdomen, sampai terbukti tidak. Sampai 20% pasien dengan trauma abdomen tidak mengeluh sakit atau menunjukkan tanda rangsang peritoneum (defans muscular, nyeri tekan, tanda ileus) pada pemeriksaan pertama. Jumlah darah banyak (akut hemoperitoneum) mungkin terjadi pada trauma abdomen (contoh, trauma hepar atau trauma limpa) dengan tanda minimal. Trauma abdomen terbagi manjadi trauma tembus (luka tembak, luka tusuk) dan trauma tidak tembus (deselerasi, tabrakan, trauma kompresi).
Trauma tembus abdomen biasanya terlihat jelas di perut atau di bagian bawah dada. Organ yang paling sering terkena yaitu hati. Pasien terbagi menjadi : (1) tak ada denyut nadi (2) hemodinamik tak stabil, dan (3) stabil. Pasien tak ada denyut nadi dan pasien dengan hemodinamik tak stabil (dengan pemberian resusitasi cairan sebanyak 1-2 l, tetap tak bisa menaikkan tekanan darah sistolik diantara 80-90 mmHg) harus segera dilakukan laparotomi. Biasanya akibat sobek pembuluh darah besar atau cedera organ solid. Pasien stabil dengan tanda peritonitis atau evicerasi sebaiknya harus segera dilakukan laparotomi. Dan pasien dengan hemodinamik stabil dengan trauma tembus abdomen dan tidak menunjukkan tanda peritonitis, harus dievaluasi secara cermat, untuk menghindari laparotomi yang tak perlu. Tanda penting adanya trauma abdomen yaitu udara bebas di bawah diafragma pada foto torax, darah dari NGT, hematuria, dan darah dari rectum. Evaluasi lebih lanjut untuk pasien dengan hemodinamik stabil yaitu pemeriksaan fisik serial, eksplorasi luka, diagnostic peritoneal lavage (DPL), FAST, CT abdomen, atau laparoskopi diagnostik. Dengan penggunaan FAST dan CT Scan, tindakan  DPL dapat dikurangi.
Trauma tumpul abdomen penyebab tertinggi kematian dan kesakitan karena trauma dan merupakan kasus trauma intraabdominal paling banyak. tersobek atau ruptur lien adalah kejadian yang paling sering. Pada trauma tumpul abdomen, Hasil FAST positive dan  hemodinamik buruk, memerlukan tindakan operasi segera. Bila FAST negatif atau equivocal pada pasien hemodinamik tak stabil, khususnya tanpa tanda rangsang peritoneum, maka harus dicari sumber perdarahan atau sebab lain yang menyebabkan shok nonhemoragik. Pada pasien trauma tumpul abdomen hemodinamik stabil berdasar hasil FAST. Bila FAST positif, keputusan untuk melakukan laparoskopi atau laparotomi berdasar hasil CT abdomen. Bila hasil FAST negatif, pasien diobservasi dengan pemeriksaan serial dan pemeriksaan FAST.
Hipotensi berat biasanya terjadi setelah pembukaan dinding perut, karena hilangnya efek tampon terhadap extravasasi darah di perut.  Bila cukup waktu, pesiapan resusitasi cairan dan tranfusi darah dengan alat infus (rapid infusion device) harus dilakukan sebelum laparotomi. Nitrous oxide tidak dipakai untuk mencegah semakin teregangnya usus. Pemasangan NGT dapat mengurangi regangan usus, tetapi harus dipasang melalui mulut bila pasien tersangka fraktur cribriformis plate. Tranfusi darah (lihat Bab 29) banyak, harus dipersiapkan bila trauma abdomen dengan trauma vascular, hepatic, lien, trauma ginjal, fraktur pelvis, atau pedarahan retroperitoneal. Hiperkalemia yang diinduksi tranfusi darah (tranfusion-induced hyperkalemia), sama berbahayanya dengan exsangunasi dan harus cepat diterapi (lihat Bab 28 dan 29).
Perdarahan perut masif mungkin membutuhkan penyekatan daeran perdarahan dan/atau pengkleman (clamping) aorta abdominal, sampai sumber perdarahan dapat ditemukan, dan resusitasi sudah bisa mencukupi kehilangan darah. Pengkleman (clamping) arteri yang lama bisa menyebabkan trauma iskemik pada liver, ginjal, usus, sindroma kompartemen pada ekremitas bawah, dan lebih lanjut bisa menyebabkan gagal ginjal akut dan rhabdomiolisis. Penggunaan manitol dan diuretik (sebelum clamping aorta) bersamaan dengan terapi cairan bisa mencegah terjadinya gagal ginjal, tapi hal ini masih kontroversi. Cepatnya terapi cairan dan tranfusi darah , cepatnya mengontrol perdarahan, waktu clamping arteri yang pendek ,dapat mengurangi insidensi komplikasi.
Edema usus berkelanjutan (progressive) oleh trauma dan resusitasi cairan bisa menghalangi penutupan pada saat akhir operasi. Penutupan perut terlalu ketat, bisa meningkatkan tekanan intraabdomen, menyebabkan kompartemen sindrom di abdomen akibatnya terjadi iskemik ginjal dan iskemik lien. Meski dengan penggunaan muscle relaxant yang banyak, seringkali oksigenasi dan ventilasi sangat buruk. Oliguri dan kerusakan ginjal (renal shutdown) terjadi setelahnya. Pada kasus ini, maka perut tetap dibiarkan terbuka (menggunakan penutup steril dengan plastik cairan intravena) 48-72 jam, sampai edema berkurang dan penutupan bisa dilakukan.
Trauma Ekstremitas
Trauma ekstremitas bisa mengancam jiwa, karena rusaknya pembuluh darah dan karena infeksi sekunder. Trauma vascular bisa menyebabkan perdarahan massif dan membahayakan viabiitas dari ekstremitas. Contohnya, Fraktur femur kehilangan darah 2-3 labu, dan fraktur pelvis tertutup bisa menyebabkan kehilangan darah lebih banyak lagi dan menyebabkan shok hipovolemik. Penanganan yang terlambat atau salah memposisikan pasien bisa memperparah dislokasi dan kerusakan saraf lebih lanjut. Emboli lemak karena fraktur pelvis dan tulang panjang bisa menyebabkan insufficiency paru, disritmia, peteki kulit, perubahan kesadaran 1-3 hari setelah kejadian (lihat Bab 40). Diagnosis laboratorium emboli paru berdasar pada kenaikan serum lipase, adanya lemak di urin dan trombositopenia.
Sindroma kompartemen bisa terjadi pada hematom intramuskular luas, luka remuk (crush injury), fraktur dan luka amputasi. Peniningkatan tekanan fascia interna dan penurunan tekanan arteri menyebabkan iskemik, hipoksia jaringan, dan pembengkakan yang progresif. Seperti yang telah didiskusikan, rhabdomiolisis dan gagal ginjal bisa terjadi. Trauma karena reperfusi darah bisa memperparah edema dan trauma. Lengan atas dan tungkai bawah yang paling beresiko untuk terkena. Diagnosis ditegakkan secara klinik berdasar pengukuran langsung tekanan kompartemen : diatas 45 mmHg atau 10-30 mmHg dari tekanan darah diastolik. Fasiotomi segera diperlukan, untuk menyelamatkan ekstremitas.
Dengan teknik operasi modern sudah bisa memperbaiki (reimplanation) ekstremitas dan jari yang terkena trauma. Bagian tubuh yang telah diamputasi, dan telah didinginkan, masih bisa disambung kembali (reimplanasi) bahkan sampai 20 jam setelah amputasi, sedangkan yang tidak didinginkan hanya sampai 6 jam. Bila trauma terisolasi, teknik anestesi regional (blok plexus brachialis atau interscalene) direkomendasikan untuk meningkatkan laju darah perifer (periferal blood flow) dengan cara menghambat persarafan simpatis. Pada saat tindakan anestesi umum, pasien harus selalu hangat, dan keadaan menggigil harus dicegah untuk memaksimalkan perfusi darah.

DISKUSI KASUS: TATALAKSANA ANESTESI PASIEN LUKA BAKAR

Seorang laki–laki berusia 43 tahun terkena ”Major thermal burn” 7 hari yang lalu dan dijadwalkan untuk dilakukan eksisi dan ”grafting” dalam anestesi umum.

Bagaimana luka bakar diklasifikasikan?
Luka bakar digambarkan sesuai persentase area tubuh yang terkena dan kedalaman lapisan kulit yang rusak. ”Survival” dipengaruhi oleh persentase permukaan area yang terkena dan usia pasien. Rule of Nine membagi permukaan tubuh dalam are 9% atau kelipatannya. Permukaan satu sisi tangan pasien menggambarkan 1% dari total area permukaan tubuh.
 Luka bakar derajat pertama terbatas pada lapisan epitel saja, sedangkan luka bakar derajat kedua mencapai lapisan dermis dan luka bakar derajat tiga mengenai seluruh lapisan kulit.  Ironis bahwa luka bakar derajat tiga merusak ujung saraf tetapi tidak senyeri luka bakar derajat dua. ”Major thermal burn” merupakan luka bakar derjat dua yang mengenai sedikitnya 25% permukaan tubuh atau  luka bkar derjat tiga yang mengenai sedfikitnya 10% permukaan tubuh. Luka bakar listrik biasanya lebih serius daripada yang terlihat karena kerusakan jaringan yang mendasarinya. Keterlibatan paru terutama pada pasien dengan pneumonia dapat meningkatkan angka kematian secara signifikan.

Gambar 41-1. Kurva sigmoid yang memperlihatkan hidup sesorang terhadap total persentase luka baker dan usia.

Bagaimana patofisiologi paru-paru yang berhubungan dengan luka bakar ”major”? Fungsi paru–paru dapat dipengaruhi baik secara langsung maupun tidak langsung. Kerusakan akibat inhalasi secara langsung biasanya hanya terbatas edema pada saluran nafas bagian atas yang pada akhirnya akan dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas (mengancam nyawa). Gangguan pada saluran nafas bagian bawah dapat disebabkan oleh suhu yang panas (contoh uap panas) atau bisa juga disebabkan oleh paparan asap dan produk sisa pembakaran yang bersifat toksik. Selain itu terjadi juga deaktivasi dari surfactant yang dapat menyebabkan atelektasis dan pulmonary shunting. Tanda-tanda dari trauma inhalasi antara lain stridor, suara serak, luka bakar pada wajah, alis dan bulu hidung yang terbakar, ditemukan soot dalam sputum atau di orofarting, distress pernafasan, atau riwayat luka bakar dalam ruang tertutup. Bagaimanapun banyak pasien dengan trauma inhalasi tidak menunjukkan gejala apapun sampai beberapa jam post trauma.

Gambar 41-2. Perkiraan area permukaan tubuh pada luka bakar.
Luka bakar major dapat mengganggu fungsi paru–paru tanpa adanya trauma langsung terhadap paru. Contoh permeabilitas vaskuler dapat meningkat secara sistemik yang dapat mengakibatkan terjadinya edema paru dan sindroma distress pernafasan akut. Luka bakar yang melingkari torakas dapat mengurangi complance dari dinding dada dan dapat meningkatkan tekanan puncak inspirasi.
Inhalasi dari CO dapat menyebabkan kurva oksigen–Hb bergeser ke kiri dan terjadi pEnurunan dari saturasi OksiHb. PaO2 dan warna kulit bisa saja tetap nmormal tapi konsentrasi dari carboxiHb akan meningkat (normal COHb <1,5% pada bukan perokok, <10% pada buka perokok). Kebalikan dari pemeriksaan laboratorium kooksimeter,  pemeriksaan menggunakan pulse oximeter dua gelombng tidak dapat mendeteksi COHb. Afinitas CO terhadap Hb 200 x lebih besar daripada O2 terhadap Hb. Pemberian 100% O2 akan memperpendek waktun paruh COHb dari 4 jam dalam udara kamar menjadi kurang dari 1 jam. Penggunaaan O2 hyperbaric masih kontroversial tetapi dapat dipertimbangkan bila mungkin. Pelepasan Hydrogen cyanide dari material sinteetik akan lebih jauh membatasi ketersediaan dan penggunaan O2 (kadar normal cyanide dalam darah <0,2 μg/ml) dan dapat menjadi indikasi terapi O2 hyperbaric.
Selama fase penyembuhan luka bakar terjadi peningkatan metabolisme. Keadaan hipermetabolik ini ditandai dengan peningkatan konsumsi O2 dan peningkatan produksi CO2. Jadi, ventilasi alveolar harus meningkat secara proporsional dan O2 harus diberikan.

Apa efek samping kardiovaskuler pada luka bakar major?
Peningkatan permeabilitas pada daerah trauma dan adanya microvasculature  menyebabkan perpindahan cairan plasma ke ruang interstitial. Disamping penghancuran sel darah merah, hematokrit juga meningkat karena penurunan volume intravaskuler. Penurunan volume intravaskuler paling terlihat dalam 24 jam pertama dan biasanya diganti dengan pemberian larutan kristaloid (contoh injeksi RL, 2–4 ml/kg/persentase permukaan tubuh yang terbakar). Penurunan cardiac output merupakan akibat dari penurunan volume plasma dan sirkulasi myocardial depressant factor. Perfusi organ vital dimonitor dengan pengukuran pengeluaran urinr melalui kateter folley. Jika terapi cairan pengganti tidaak menghasilkan diuresis yang adekuat (1 ml/kg/jam), peningkatan kontraksi jantung dengan dopamine memberi hasil yang baik.
Setelah 24–48 jam, integritas kapiler kembali ke normal. dan larutan koloid akan bertahan di dalam intravaskuler. Penyerapan kembali cairan interstitial, peningkatan kebutuhan metabolik dan tingginya kadar katekolamindapat menyebabkan high output failure. Tekanan darah dan denyut jantung biasanya meningkat.

Ketidakseimbangan elektrolit apa yang dapat kita temukan pada pasien luka bakar?
Pada penatalaksanaan fase resusitasi akut dapat terjadi komplikasi hiperkalemia akibat kerusakan jaringan. Kemudian dapat terjad hipokalemia akibat ekskresi dari ginjal dan gastric losses. Terapi dengan antibiotik topikal juga dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Mafenide acetate menginhibisi carbonic anhydrase, menyebabkan asidosis hiperkloremik. Pengobatan topikal  lainnya seperti perak nitrat, menurunkan kadar Na, Cl dan K dalam serum. Met-Hb yang signifikan merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada pemberian perak nitrat secara topikal. Luka bakar listrik sering dihubungkan dengan kerusakan otot yang berat sehingga terjadi myoglobinutia yang dapat menyebabkan gagalk ginjal.

Monitor apa yang berguna selama prosedur eksisi dan grafting?
Eksisi jaringan mati setelh luka bakar major biasanya berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan. Hal ini terjadi bila pembedahan ditunda beberapa hari setelah luka bakar atau area luka tidak dapat dibatasi oleh torniket. Pada keadaan ini setidaknya dibutuhkan 2 iv line, 1 arteri line, dan sering diindikasikan untuk pemasangan CVP atau kateter arteri pulmonal. CVP triple lumen sangat berguna pada pasien dengan akses intravena yang sulit. Jika mungkin, penmgukuran tekanan darah yang noninvasive digunakan un tuk bnerjaga – jaga bila arterial line tidak berg\fungsi, yang sering disebabkan oleh perubahan psosisi.
Elektroda EKG tidaka akan menempel pada area luka bakakt dan dapat mengganggu eksisi dinding dada, sebagai alternatif elektroda jarum sering digunakan. Pasien dengan insufisinesi respiratori harus dimonitor dengan menggunakan pulse oximetry jika masih ada area yang memungkinkan yang tidaqk terkena luka bakar.
Pelepasan panas melalui lapisan kulit yang hilang merupakan masalah yang serius pada pasien luka bakar dan harus dimonitor ketat. Hipoytermi dapat diminimalissai dewngan menggunakan selimut hangat dan lampu pemanas, meningkatkan suhu kamar operasi, melembabakan gas inspirasi, dan menhangatkan cairan intravena.

Apakah intubasi khusus diperlukan pada pasien ini?
Korban luka bakar dengan trauma inhlasi sering diintubasi sebelum pembedahan. Indikasi untuk intubasi segeraq antara lain hipioksia yang tidak dapat dikoreksi dengan sungkup muka, edma saluran nafas atas yang dapat bertambah berat menjadi obstruksi saluran nafas, atau adamya sekresi yang copius. Bila ragu–ragu atau tidak yakin dalam antisipasi monitoring jalan nafas (contohnya selama perjalanan) segera  intubasi sebelum edema berlanjut dan intubasi menjadi sulit dilakukan. Hal ini sangat penting bila pasien akan distabilisasi sebelum dikirim ke RS. Obstruksi jalan nafas yang lambat atau kontraktur wajah yang berat merupakan indikasi untuk intubasi fiberoptik dalam keadaan sadar. Penceghan muntah dan aspirasi harus dipertimbangkan terjadi selama fase resusitasi akut, episode sepsis atau bila pasien mendapat narkotik dalam dosis besar. Trakeodtomi sering meningkatkan morbditas pasien luka bakar akibat sepsis pulmonal.

Apa pengaruh luka bakar terhadap farmakologi obat-obat anestesi?
Succunylcholine dikontra-indikasikan bagi pasien luka bakar dalam 24 jam pertama. Pemberian obat ini dpaat menyebabkan henti jantung karena peningkatan kadar kalium serum secara dramatis. Perpanjangan fase depolaroisasi otot setelah pemberian succinylcholine dapat timbul karena peningkatan reseptor acetylcholine post junctional. Respon ini telaqh tercatat pada pasien dengan luka bakar <10% pewrmukaan tubuh. Sebaliknya, pasien luka bakar membutuhkan dosis muscle relaxant non depolarisasi yang lebih tinggi. Hal ini dikarenakan perubahan pengikatan protein dan peningkatan reseptor acetylcholine extrajunction yang mengikat obat non depolarisasi tanpa menimbulkan efek neuromuskular.
Anestesi volatile akan memperberat depresi miokardium namun sangat berguna setelah fase akut. Halotan sebaiknya dihindari jika sedang menggunakan kasa yang dicelup epinefrin untuk mengurangi kehilangan darah karena berpotensi menimbulkan disritmia

BACAAN YANG DIANJURKAN
Boffard KD, Brooks AJ: Pancreatic trauma—injuries to the pancreas and pancreatic duct. Eur J Surg 2000;166:4.
Brooks AJ, Rowlands BJ: Blunt abdominal injuries. Br Med Bull 1999;55:844.
Dabrowski GP, Steinberg SM, Ferrara JJ, Flint LM: A critical assessment of endpoints of shock resuscitation. Surg Clin North Am 2000;80:825. 
Dutton RP, Sharrar SR: Trauma. Int Anesth Clin 2002:40:1. 
Dykes EH: Paediatric trauma. Br J Anaesth 1999;83:130. 
Ferrada R, Birolini D: New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wounds. Surg Clin North Am 1999;79:1331.
Ho AM, Ling E: Systemic air embolism after lung trauma. Anesthesiology 1999;90:564. 
Kao CC, Garner WL: Acute burns. Plastic Reconstruct Surg 2000;105:2482. 
King BS, Gupta R, Narayan RK: The early assessment and intensive care unit management of patients with severe traumatic brain and spinal cord injuries. Surg Clin North Am 2000;80:855. 
Kirkpatrick AW, Sirois M, Bali CG, et al: The hand-held ultrasound examination for penetrating abdominal trauma. Am J Surg 2004;187:660.
Parks RW, Chrysos E, Diamond T: Management of liver trauma. Br J Surg 1999;86:1121. 
Peach SE, Trunkey D: Blunt injury of the thoracic aorta. Eur J Surg 1999;165:1110. 
Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 1999 Committee on Trauma, American College of Surgeons, 1998. 
Rosenberg AD, Grande C, Bernstein RL: Pain Management and Regional Anesthesia in Trauma. W.B. Saunders, 1999. 
Slater MDJ, Mullins RJ: Crush injury and rhabdomyolysis. Crit Care Clin 2004;20:171. 
Strong RW: The management of blunt liver injuries. Aust NZ J Surg 1999;69:609. 
 Trunkey DD, Lewis FR: Current Therapy of Trauma, 4th ed. Mosby-Yearbook, 1999.

2 komentar:

  1. terimakasih banyak artikelnya sangat bermanfaat sekali dan dapat memberikan ilmu pengetahuan tentang penyakit trauma, terimakasih banyak salam kenal aja.........!

    BalasHapus
  2. Terimakasih telah sudi mampir ke blog yg super acak acakan ini
    Terimakasih juga jika mmg bermanfaat..salam kenal

    BalasHapus