20110503

Perawatan Pasca Anestesia (Postanesthesia Care Unit/PACU)

I. Konsep Dasar
     Pasien tidak dibenarkan meninggalkan kamar operasi kecuali jika jalan nafasnya sudah stabil dan paten, ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, serta hemodinamik stabil.Sebelum pasien mempunyai respon penuh, rasa nyeri sering dimanifestasikan sebagai kegelisahan pasca bedah. Gangguan sistemik serius (seperti hipoksemia, asidosis, atau hipotensi), distensi kandung kemih, atau komplikasi pembedahan (seperti perdarahan intraabdominal tersembunyi) harus selalu dipertimbangkan.Menggigil yang terus menerus menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen, produksi CO2, dan curah jantung. Efek-efek fisiologis ini seringkali tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien-pasien dengan penyakit jantung atau paru.Masalah respirasi adalah komplikasi serius yang paling sering dijumpai di unit perawatan pasca anestesia (postanesthesia care unit, PACU). Kebanyakan berkaitan dengan obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, atau hipoksemia.Hipoventilasi di PACU hampir selalu disebabkan oleh efek sisa zat-zat anestesi yang mendepresi rangsang nafas.Sumbatan jalan nafas, depresi sirkulasi, atau asidosis berat (pH darah arteri < 7,15) adalah indikasi intubasi endotrakea segera pada pasien-pasien yang mengalami hipoventilasi.Setelah pemberian nalokson untuk meningkatkan respirasi, pasien harus diawasi penuh kemungkinan terulangnya depresi nafas oleh opioid (renarkotisasi), mengingat nalokson mempunyai durasi yang lebih pendek daripada kebanyakan opioid.Peningkatan pintas intrapulmoner dari kapasitas residual fungsional yang menurun adalah penyebab utama hipoksemia setelah anestesi umum.Kemungkinan pneumothoraks pasca bedah harus selalu dipertimbangkan setelah pemasangan jalur sentral, blok interkostal, fraktur iga, diseksi leher, trakeostomi, nefrektomi, atau prosedur retroperitoneal atau intraabdominal lainnya (termasuk laparaskopi), terutama apabila kemungkinan diafragma tertusuk.Hipovolemia adalah penyebab hipotensi tersering di PACU.Rangsangan noksius dari nyeri insisional, intubasi endotrakea, atau distensi kandung kemih biasanya menjadi penyebab hipertensi pasca bedah.

II. Pendahuluan
     Ruang pemulihan sudah ada hampir 50 tahun di hampir semua pusat-pusat medis. Sebelumnya, banyak kematian dini pasca bedah terjadi segera setelah anesthesia dan pembedahan. Menyadari bahwa banyak kematian tersebut dapat dicegah, sehingga ditekankan perlunya perawatan khusus segera setelah pembedahan. Kekurangan perawat di Amerika Serikat setelah Perang Dunia II mungkin juga yang menyebabkan sentralisasi perawatan di ruang pemulihan, di mana satu atau lebih perawat dapat mengawasi pasien secara ketat pada saat yang bersamaan. Oleh karena prosedur pembedahan menjadi lebih kompleks dan dilakukan pada pasien yang sakitnya lebih berat, perawatan ruang pemulihan sering diperpanjang daripada beberapa jam pertama setelah operasi, dan beberapa pasien dengan penyakit kritis ditahan di ruang pemulihan semalaman. Kesuksesan ruang pemulihan mula-mula ini menjadi faktor utama evolusi unit perawatan intensif bedah modern. Ironisnya, ruang pemulihan mendapatkan status perawatan intensif relatif belum lama ini di hampir semua rumah sakit, di mana disebut sebagai unit perawatan pasaca anestesi atau Post Anesthesia Care Unit (PACU). Di beberapa pusat medis PACU berfungsi sebagai bed ICU tambahan (untuk semalaman) apabila ICU penuh.
     Salah satu transformasi dramatis dalam pelayanan kesehatan selama dua decade terakhir adalah pergeseran dari bedah rawat inap menjadi bedah rawat jalan (disebut juga bedah sehari). Diperkirakan 60-70% prosedur pembedahan di Amerika Serikat dilakukan berbasis rawat jalan. Pencetus utama perubahan ini adalah penghematan ekonomis dengan cara tidak merawat pasien pada malam hari sebelum pembedahan atau merawat pasien pada malam setelah pembedahan,. Keuntungan lain dari bedah rawat jalan termasuk pemulihan dini, kenyamanan pasien, dan mengurangi risiko infeksi nosokomial.
     Pada akhir setiap prosedur yang membutuhkan anesthesia, zat-zat anestetik dihentikan, monitor dilepaskan, dan pasien (sering masih teranestesi) dibawa ke PACU. Setelah anestesi umum, bila pasien diintubasi dan ventilasi dinilai adekuat, pipa endotrakea biasanya dilepaskan sebelum pindah. Secara ketat pasien diobservasi di PACU setelah anestesi regional, dan juga setelah pelayanan anestesi bermonitor (anestesi local dengan sedasi). Kebanyakan petunjuk prosedur yang mengharuskan seorang pasien dimasukkan ke PACU setelah pemberian anesthesia jenis apapun, kecuali atas instruksi khusus dokter anestesi yang hadir. Setelah laporan lisan singkat kepada perawat PACU, pasien ditinggalkan di PACU sampai efek utama anesthesia dinilai telah hilang.
     Di beberapa pusat, pasien rawat jalan dipulangkan ke rumah langsung dari PACU; pusat lainnya memisahkan PACU dan area pasien rawat jalan. Area tersebut juga berfungsi sebagai area preoperative dan area pemulihan pasca anesthesia tingkat dua (sebelum pindah). Sehingga, dua fase pemulihan dapat dikenali pada pasien rawat jalan. Fase 1 adalah pemulihan tingkat perawatan intensif segera yang merawat pasien selama pengakhiran dan bangun dari anesthesia dan berlangsung terus sampai criteria PACU standar terpenuhi (lihat Kriteria Pemindahan di bawah ini); Fase 2 adalah perawatan tingkat yang lebih rendah yang memastikan pasien siap untuk pulang. “Fast-tracking” untuk pasien-pasien rawat jalan tertentu membolehkan pasien melewati pemulihan fase 1 dengan aman dan langsung masuk ke area fase 2.


III. UNIT PERAWATAN PASCA ANESTESIA
1. Desain
     PACU harus terletak di dekat kamar operasi. Yang disukai adalah lokasi di tengah area operasi, karena hal tersebut memastikan pasien dapat segera didorong kembali ke kamar operasi jika diperlukan atau anggota kamar operasi dapat segera menghampiri pasien. Kedekatan dengan bagian radiografi, laboratorium, dan fasilitas perawatan intensif lainnya pada lantai yang sama juga sangat dikehendaki. Pemindahan pasien sakit kritis di lift atau melalui koridor panjang dapat membahayakan, oleh karena kedaruratan dapat terjadi sepanjang jalan.
Desain bangsal terbuka memfasilitasi observasi semua pasien secara simultan. Setidaknya mempunyai jarak yang cukup untuk pasien-pasien yang memerlukan isolasi untuk mengendalikan infeksi. Umumnya, rasio 1:5 tempat tidur PACU per kamar operasi. Jarak tiap pasien harus cukup terang dan cukup lebar agar mudah mengakses pasien untuk pemberian pompa infus intravena, ventilator, atau peralatan radiografi; petunjuk konstruksi menharuskan jarak minimum 7 kaki antar tempat tidur dan 120 kaki persegi tiap pasien. Stop kontak multiple dan sekurang-kurangnya satu keluaran oksigen, udara, dan pengisap harus berada di tiap jarak.

2. Peralatan
     Monitor oksimetri pulsa (SpO2), elektrokardiogram (EKG), dan pengukur tekanan darah non invasive ototmatis (non invasive blood pressure, NIBP) untuk tiap jarak dikehendaki tapi tidak diharuskan. Akan tetapi ketiga monitor tersebut harus segera tersedia untuk tiap pasien. Beberapa PACU hanya memonitor SpO2 dan NIBP untuk tiap pasien pada fase awal pemulihan dari anesthesia (perawatan fase 1); EKG hanya digunakan untuk pasien-pasien dengan riwayat kelainan jantung sebelumnya atau yang menunjukkan kelainan EKG intra operatif. Kadang-kadang perlu mengurangi monitor. Kebanyakan insiden PACU yang menyebabkan morbiditas serius atau mortalitas berhubungan dengan monitor yang tidak adekuat. Monitor yang mampu mentransduksi setidaknya dua tekanan secara simultan harus tersedia untuk monitor tekanan arterial langsung, vena sentral, arteri pulmonalis, atau tekanan intracranial. Kapnografi mungkin berguna untuk pasien yang terintubasi. Strip sensitive suhu mungkin berguna untuk mengukur suhu di PACU akan tetapi secara umum tidak cukup akurat untuk memantau hipotermia atau hipertermia; thermometer air raksa atau elektronik harus digunakan bila dicurigai ada kelainan dalam temperature. Alat penghangat udara, lampu penghangat, dan selimut penghangat/pendingin harus tersedia.
     PACU harus mempunyai sendiri peralatan emergensi, terpisah dari kamar operasi. Termasuk di antaranya kanula oksigen, berbagai sungkup, jalan nafas oral dan nasal, laringoskop, pipa endotrakea, LMA, dan kantung untuk ventilasi. Kateter untuk kanulasi vaskuler (vena, arteri, vena sentral, atau arteri pulmonalis) harus tersedia. Kateter pacu transvena dan sebuah generator harus ada juga. Alat defibrilasi dengan kemampuan transkutaneus dan sebuah lemari dengan obat-obatan dan alat-alat untuk bantuan hidup lanjut dan pompa infuse harus ada dan secara periodik diperiksa. Trakeostomi, pipa dada, dan peralatan vena seksi juga penting.
     Peralatan terapi respirasi untuk terapi bronkodilator aerosol, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), dan ventilator harus berada dekat dengan ruang pemulihan. Bronkoskopi untuk PACU diharapkan tetapi tidak wajib.

3. Staff
     Yang menjadi staf PACU hanyalah para perawat yang terlatih khusus menangani pasien-pasien yang pulih dari anesthesia. Mereka harus ahli dalam manajemen jalan nafas dan ACLS, begitu juga dengan masalah-masalah yang sering ditemukan pada pasien surgikal yang berkaitan dengan perawatan luka, kateter drainase, dan perdarahan pasca bedah.
     PACU harus diarahkan oleh dokter spesialis anestesi. Seorang dokter yang ditugaskan purna waktu di PACU dianjurkan di pusat-pusat yang sibuk tapi tidak wajib di tempat-tempat yang fasilitasnya kecil. Manajemen pasien di PACU tidak boleh berbeda dengan manajemen pasien di kamar operasi dan harus menunjukkan koordinasi antara dokter anestesi, ahli bedah, dan konsultan manapun. Dokter spesialis anestesi tetap menangani analgesia sebagaimana juga masalah jalan nafas, jantung, paru-paru, dan metabolic, sedangkan ahli bedah menangani masalah-masalah yang berkaitan langsung dengan prosedur pembedahan itu sendiri. Berdasarkan asumsi bahwa rata-rata lama tinggal di PACU adalah 1 jam dan rata-rata prosedur berlangsung 2 jam, rasio satu perawat ruang pemulihan untuk dua pasien umumnya memuaskan. Pengorganisasian perawat harus disesuaikan dengan kekhasan tindakan pada tiap-tiap fasilitas. Jumlah minimum dua perawat memastikan bahwa jika satu pasien memerlukan perawatan kontinu, pasien-pasien lainnya akan tertangani adekuat. Yang terakhir ini juga penting secara medikolegal, oleh karena jumlah staf yang tidak adekuat sering disebut-sebut sebagai faktor utama penyebab masalah-masalah di PACU. Apabila kamar operasi secara reguler sering dijadwalkan untuk pasien-pasien pediatrik atau prosedur yang singkat, rasio satu perawat untuk satu pasien sering dibutuhkan. Kepala perawat harus ditugaskan untuk memastikan pengorganisasian yang optimal sepanjang waktu.


IV. PERAWATAN PASIEN
1. Pengakhiran Anestesi Umum
     Pemulihan dari anestesi umum ataupun regional adalah saat terjadinya stress fisiologis yang besar bagi banyak pasien. Pengakhiran anestesi umum idealnya haruslah mulus dan bangun secara bertahap dalam suasana yang terkendali. Sayangnya, seringkali bermula di kamar operasi atau selama perjalanan ke ruang pemulihan dan sering ditandai oleh obstruksi jalan nafas, menggigil, agitasi, delirium, nyeri, mual dan muntah, hipotermia, dan labilitas otonom. Bahkan pasien yang mendapat anestesi spinal atau epidural dapat menunjukkkan penurunan tekanan darah yang nyata selama perjalanan atau pemulihan; efek simpatolitik blok regional mencegah refleks vasokonstriksi kompensasi saat pasien dipindahkan atau saat duduk.
     Setelah anestesi berbasis inhalasi, kecepatan pengakhiran berbanding lurus terhaddap ventilasi alveolus tetapi berbanding terbalik terhadap kelarutan gas dalam darah. Bila durasi anesthesia meningkat, pengakhiran juga semakin bergantung kepada ambilan jaringan total, yakni fungsi kelarutan gas, rata-rata konsentrasi yang dipakai, dan lamanya terpapar anestesi. Pemulihan lebih cepat dengan desflurane dan nitro oksida dan lebih lambat bila anestesi dalam dengan halothane dan enflurane. Hipoventilasi memperlambat pengakhiran anestesi inhalasi.
     Pengakhiran anestesi intravena bergantung pada farmakokinetiknya. Pemulihan dari kebanyakan obat anestesi intravena lebih bergantung pada redistribusi daripada waktu paruh eliminasinya. Bila total dosis yang diberikan meningkat, efek kumulatif tampak dalam akhir anestesi yang berkepanjangan; akhir kerja menjadi lebih bergantung pada eliminasi atau waktu paruh metabolik. Dalam kondisi seperti ini, usia tua atau penyakit renal atau hati dapat memperpanjang pengakhiran.           Penggunaan obat-obat anestetik kerja singkat dan sangat singkat seperti propofol dan remifentanil secara nyata memperpendek pengakhiran, waktu untuk bangun, dan pengeluaran pasien. Terlebih lagi, penggunaan Bispectral Index Scale (BIS) (dan mungkin juga patient state index [PSI]) mengurangi dosis obat total dan memperpendek pemulihan dan waktu untuk memindahkan pasien. Penggunaan LMA dapat juga membolehkan level anesthesia yang lebih dangkal yang dapat mempercepat pengakhiran.
Kecepatan pengakhiran juga dipengaruhi oleh obat-obat pra bedah. Premedikasi dengan obat-obat yang waktu kerjanya lebih lama daripada prosedur mungkin menyebabkan pengakhiran yang berkepanjangan. Durasi pendek midazolam membuatnya cocok untuk obat premedikasi untuk prosedur yang singkat. Efek obat tidur pra bedah atau minum obat (alkohol, sedatif) dapat menambah efek zat-zat anestetik dan memperpanjang pengakhiran.

2. Pengakhiran Tertunda
     Penyebab tersering pengakhiran tertunda (apabila pasien tidak menjadi sadar dalam 30-60 menit setelah anestesi umum) adalah efek sisa zat anestetik, sedatif, dan analgesia. Pengakhiran tertunda dapat terjadi sebagai akibat overdosis obat absolut atau relatif atau potensiasi zat-zat anestetik oleh pemakaian obat sebelumnya (alkohol). Pemberian nalokson (0,04 mg setiap kali) dan flumazenil (0,2 mg setiap kali) dapat menghilangkan efek opioid dan benzodiazepin. Fisostigmin 1-2 mg dapat mengatasi efek zat-zat lain secara parsial. Stimulator saraf dapat dipakai untuk menghilangkan blokade neuromuskular yang nyata pada pasien yang mendapat ventilasi mekanik yang bernafas dengan volume tidal yang tidak adekuat.
     Penyebab lain pengakhiran tertunda yang lebih jarang di antaranya hipotermia, gangguan metabolik yang bermakna, dan stroke perioperatif. Suhu tubuh kurang dari 33oC memberikan efek anestetik dan berpotensiasi sangat besar dengan efek obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat. Alat penghangat udara adalah yang paling efektif menaikkan suhu tubuh. Hipoksemia dan hiperkarbia dapat dikenali dari analisis gas darah. Hiperkalsemia, hipermagnesemia, hiponatremia, dan hipoglikemia adalah penyebab-penyebab yang jarang, yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosisnya. Stroke periopoeratif jarang terjadi kecuali setelah pembedahan neurologis, jantung, dan serebrovaskuler; untuk diagnosisnya perlu konsultasi neurologis dan pemeriksaan radiologis.


V. PERJALANAN DARI KAMAR OPERASI
     Periode ini biasanya diperumit oleh tiadanya monitor yang adekuat, akses obat-obatan, dan peralatan resusitatif. Pasien tidak boleh meninggalkan kamar operasi kecuali jalan nafasnya sudah stabil dan paten, ventilasi dan oksigenasi adekuat, dan hemodinamik stabil. Suplemen oksigen harus diberikan selama perjalanan bagi pasien yang berisiko hipoksemia. Beberapa penelitian menduga bahwa hipoksemia sementara (SpO2 < 90%) dapat terjadi pada 30-50% pasien yang dianggap normal yang bernafas dengan udara kamar selama perjalanan; suplemen oksigen dapat disarankan jika PACU kurang dekat dengan kamar operasi. Pasien-pasien yang tidak stabil harus tetap terintubasi dan dipindahkan dengan monitor portabel (EKG, SpO2, dan tensimeter) dan suplai obat-obat emergensi.
     Semua pasien harus dibawa ke PACU dengan tempat tidur atau dorongan yang dapat diposisikan kepala di bawah (Trendelenburg) atau posisi kepala di atas. Posisi kepala di bawah berguna untuk pasien-pasien hipovolemik, sedangkan kepala di atas untuk pasien-pasien dengan disfungsi paru. Pasien yang berisiko tinggi muntah atau perdarahan jalan nafas atas (mis, setelah tonsilektomi) harus dipindahkan dalam posisi lateral. Posisi ini juga membantu mencegah obstruksi jalan nafas atas dan memfasilitasi drainase sekresi.


VI. PEMULIHAN RUTIN
1. Anestesi Umum
     Patensi jalan nafas, tanda-tanda vital, dan oksigenasi harus diperiksa segera saat tiba. Pengukuran tekanan darah, laju nadi, dan laju respirasi secara rutin dilakukan setidaknya tiap 5 menit selama 15 menit sampai stabil, dan selanjutnya tiap 15 menit. Oksimetri pulsa harus dipantau kontinu pada semua pasien yang sedang pulih dari anestesi umum, setidaknya sampai mereka kembali sadar. Kejadian hipoksemia tidak harus berkaitan dengan kesadaran. Fungsi neuromuskular harus dinilai secara klinis, misalnya mengangkat kepala. Setidaknya satu pengukuran suhu harus dilakukan. Monitor tambahan termasuk penilaian nyeri (mis, skala numeris atau deskriptif), ada atau tidaknya mual atau muntah, dan cairan keluar masuk termasuk aliran urine, drainase, dan perdarahan. Setelah tanda-tanda vital inisial dicatat, dokter anestesi harus memberikan laporan singkat kepada perawat PACU termasuk riwayat perioperatif (termasuk status mental dan setiap permasalahan komunikasi seperti masalah bahasa, ketulian, kebutaan, atau retardasi mental), kejadian-kejadian penting selama operasi (jenis anestesi, prosedur pembedahan, kehilangan darah, penggantian cairan, dan komplikasi lainnya), masalah pasca bedah yang akan timbul, dan instruksi pasca anesthesia (perawatan kateter epidural, transfuse, ventilasi pasca bedah, dan lain-lain).
     Semua pasien yang pulih dari anestesi umum harus mendapatkan 30-40 % oksigen selama pengakhiran oleh karena hipoksemia sementara dapat terjadi pada pasien yang sehat sekalipun. Pasien-pasien yang berisiko tinggi hipoksemia, seperti yang dengan disfungsi paru atau yang menjalani prosedur abdmen atas atau thoraks, harus selalu dimonitor dengan oksimetri pulsa meski sudah berakhir dan mungkin perlu suplemen oksigen jangka panjang. Keputusan rasional bekenaan terapi oksigen kontinu pada saat mengeluarkan pasien dari PACU didasarkan pada pengukuran SpO2 dengan udara kamar. Pengukuran gas darah arteri dapat dilakukan untuk memastikan pembacaan oksimetri abnormal. Terapi oksigen harus diperhatikan penuh pada pasien-pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis atau dengan riwayat retensi CO2. Pasien harus dirawat dengan posisi kepala di atas apabila memungkinkan untuk mengoptimalkan oksigenasi. Akan tetapi, mengangkat kepala tempat tidur sebelum pasien berespon dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas. Pada kasus-kasus seperti itu, jalan nafas oral dan nasal harus tetap dipasang sampai pasien bangun. Pasien juga harus disuruh menarik nafas dalam dan batuk secara periodik.

2. Anestesi Regional
     Pasien-pasien yang disedasi secara penuh atau dengan hemodinamik tidak stabil setelah anestesi regional harus pula mendapat suplemen oksigen di PACU. Level motoris dan sensoris harus dicatat secara periodik setelah anestesi regional untuk mendokumentasikan sejauh mana blok terjadi. Peringatan mungkin perlu diberikan untuk mencegah cedera akibat gerakan lengan tak terkoordinasi setelah blok plexus brakhialis. Tekanan darah harus selalu diawasi ketat setelah anestesi spinal dan epidural. Kateterisasi kandung kemih mungkin perlu bagi pasien-pasien yang mendapat anestesi spinal atau epidural lebih dari 4 jam.

3. Kontrol Nyeri
     Pemberian NSAID pra bedah dengan atau tanpa asetaminofen secara nyata dapat menurunkan kebutuhan opioid pasca bedah untuk prosedur-prosedur tertentu. Penggunaan selective cyclooxygenase-2 inhibitors (mis, rofecoxib dan parecoxib) mengurangi efek samping potensial pada fungsi platelet dan komplikasi gastrointestinal. Hal serupa, infiltrasi luka dan blok saraf intra operatif (mis, ilioinguinal dan kaudal) untuk prosedur-prosedur tertentu dapat pula mengurangi kebutuhn analgesia operatif.
     Nyeri sedang hingga berat di PACU dapat ditangani dengan opioid parenteral atau intraspinal, anesthesi regional, atau blok saraf tertentu. Bila menggunakan opioid, titrasi dosis kecil intravena pada umumnya aman. Meskipun bervariasi, kebanyakan pasien cukup sensitif terhadap opioid dalam jam pertama anestesi umum. Analgesia adekuat harus mengimbangi sedasi berlebihan. Opioid kerja sedang sampai panjang, seperti meperidin, 10-20 mg (0,25-,5 mg/kg pada anak-anak), hidromorfon 0.25–0.5 mg (0.015–0.02 mg/kg pada anak-anak), atau morfin, 2–4 mg (0.025–0.05 mg/kg pada anak-anak), paling sering digunakan. Efek obat-obat analgesik biasanya mencapai puncak dalam 4-5 menit. Depresi respirasi maksimal, khususnya dengan morfin dan hidromorfon, mungkin tidak tampak sampai 20-30 menit kemudian. Saat pasien bangun penuh, patient-controlled analgesia (PCA) dapat diberikan untuk pasien rawat inap. Pemberian opioid intramuskular memiliki kerugian berupa mula kerja yang lambat dan bervariasi (10-20 menit) dan depresi respirasi tertunda (sampai 1 jam).
     Apabila kateter epidural dipertahankan, pemberian fentanil, 50–100 g, sufentanil, 20–30 g, atau morfin, 3–5 mg lewat epidural, dapat mengurangi nyeri dengan baik bagi orang dewasa; akan tetapi risiko depresi respirasi tertunda denga morfin mengharuskan pengawasan khusus selama 12-24 jam setelahnya. Anestesi interkosta, interskalenus, femoral, epidural, atau kaudal sering berguna apabila analgesia opioid tidak memuaskan.

4. Agitasi
     Sebelum pasien berespon penuh, nyeri sering dimanifestasikan sebagai kegelisahan pasca bedah. Gangguan-gangguan sistemik yang serius (seperti hipoksemia, asidosis, atau hipotensi), distensi kandung kemih, atau komplikasi bedah (seperti perdarahan intraabdomen terselubung) harus selalu diperhatikan. Agitasi bermakna mungkin perlu untuk dilakukan pengikatan lengan dan kaki untuk mencegah cedera, terutama pada anak-anak. Apabila gangguan fisiologis serius telah dikesampingkan pada anak-anak, kehadiran orang-orang yang dekat atau orang tua (jika mereka dibenarkan masuk PACU) seringkali menenangkan pasien pediatrik. Faktor-faktor lainnya dia antaranya ansietas pra bedah dan ketakutan sebagaimana juga efek samping obat (dosis obat-obat antikolinergik, fenotiazin, atau ketamin yang besar). Fisostigmin 1-2 mg intravena (0,05 mg/kg pada anak-anak), paling efektif untuk mengatasi delirium akibat atropin dan skopolamin tetapi juga berguna untuk kasus lainnya. Jikalau gangguan sistemi serius dan nyeri dapat diatasi, agitasi persisten mungkin perlu diberikan sedasi midazolam dosis intravena 0.5–1 mg (0.05 mg/kg pada anak-anak) secara intermiten.

5. Mual dan Muntah
     Mual dan muntah pasca bedah (postoperative nausea and vomiting, PONV) adalah masalah utama setelah anestesi umum, terjadi pada 20-30% dari semua pasien. Terlebih lagi, PONV dapat terjadi di rumah dalam 24 jam setelah pulang pada sejumlah pasien. Etiologi PONV biasanya multifaktorial, termasuk zat-zat anestetik, jenis prosedur, dan faktor pasien. Penting untuk diketahui bahwa mual adalah keluhan utama yang dilaporkan pada awal hipotensi, terutama setelah anestesi spinal dan epidural.
     Tabel 48-1 menguraikan faktor-faktor yang biasa dikenali pada PONV. Peningkatan insidensi mual dilaporkan setelah pemberian opioid selama anesthesia, bedah intraperitoneal (terutama laparaskopi), dan bedah strabismus. Insidensi tertinggi terjadi pada wanita muda; penelitian-penelitian menduga mual lebih sering selama menstruasi. Peningkatan tonus vagal yang dimanifestasikan sebagai bradikardia mendadak umumnya mendahului atau berbarengan dengan muntah-muntah. Anestesi propofol menurunkan insidensi PONV, sebagaimana juga riwayat merokok pra bedah. Antagonis selective 5-hydroxytryptamine (serotonin) receptor 3 (5-HT3) seperti ondansetron 4 mg (0,1 mg/kg pada anak-anak), granisetron 0,01–0,04 mg/kg, dan dolasetron 12.5 mg (0,035 mg/kg pada anak-anak) juga sangat efektif mencegah PONV dan mengatasi PONV yang telah terjadi. Patut dicatat bahwa tidak seperti ondansetron, yang biasanya segera efektif, dolasetron membutuhkan 15 menit untuk mula kerja. Tablet oral ondansetron (8mg) mungkin berguna untuk terapi dan profilaksis terhadap mual dan muntah setelah keluar dari PACU. Metoklopramid 0,15 mg/kg intravena kurang efektif tetapi merupakan alternatif baik untuk antagonis 5-HT3. Antagonis 5-HT3 tidak berkaitan dengan manifestasi ekstrapiramidal akut (distonik) dan rekasi disfonik yang mungkin ditemukan dengan metoklopramid atau antiemetik tipe fenotiazin. Skopolamin transdermal efektif tetapi dapat menyebabkan efek samping pada beberapa pasien, seperti glaukoma eksaserbasi, retensi urine, dan kesulitan akomodasi visual. Deksametason 4-10 mg (0,10 mg/kg pada anak-anak), apabila dikombinasikan dengan antiemetik lain efektif terutama untuk mual dan muntah refrakter. Terlebih lagi, kelihatannya efektif sampai 24 jam sehingga mungkin berguna untuk mual dan muntah setelah keluar dari PACU.droperidol intravena 0,625-1,25 mg (0,05-0,075 mg/kg pada anak-anak), apabila diberikan intraoperatif, secara nyata menurunkan PONV tanpa memperpanjang pengakhiran dan dapat dengan efektif sebagai terapinya. Sayangnya, droperidol kini mendapat peringatan Food and Drug Administration (FDA) oleh karena memperpanjang interval QT dan telah dikaitkan dengan aritmia jantung yang fatal. Oleh karena hal terakhir itu sangat jarang dan dikaitkan dengan dosis tinggi (>25 mg), peringatan FDA menjadi perdebatan dan banyak klinisi tak lagi menggunakan obat itu. Profilaksis non farmakologis terhadap PONV termasuk memastikan hidrasi adekuat (20 mL/kg) setelah puasa dan stimulasi titik akupuntur P6 (perelangan tangan). Yang terakhir ini termasuk penggunaan tekanan, aliran listrik, atau injeksi.


     Kontroversi timbul tentang penggunaan profilaksis PONV secara rutin untuk semua pasien. Jelas semua pasien dengan faktor-faktor risiko multipel harus mendapat profilaksis. Sebagai tambahan, penggunaan dua atau lebih obat-obat antiemetik lebih efektif daripada satu obat. Penelitian hasil dan survei kepuasan menduga sedikit atau tidak ada perbedaan antara profilaksis rutin dan strategi terapi sesuai kebutuhan.

6. Menggigil dan Hipotermia
     Menggigil dapat terjadi di PACU sebagai akibat hipotermia intraoperatif atau efek zat-zat anestetik. Hal itu juga biasa terjadi pada periode awal post partum. Penyebab terpenting hipotermia adalah redistribusi panas dari inti tubuh ke bagian perifer. Suhu udara kamar yang dingin di kamar operasi, paparan luka besar yang lama, dan penggunaan cairan intra vena yang tidak dihangatkan dalam jumlah besar atau aliran kencang gas-gas yang tidak dilembabkan dapat menjadi faktor pendukung. Hampir semua obat anestetik, terutama gas volatile, menurunkan respon vasokonstriksi normal terhadap hipotermia. Meskipun zat-zat anestetik juga menurunkan ambang menggigil, kejadian menggigil umumnya ditemukan selama dan setelah pengakhiran anestesi umum. Menggigil dalam keadaan-keadaan seperti itu merepresentasikan usaha tubuh untuk meningkatkan produksi panas dan meningkatkan suhu tubuh dan dapat dikaitkan dengan vasokonstriksi intensif. Pengakhiran anestesi umum yang singkat sekalipun terkadang dihubungkan dengan menggigil. Meski menggigil dapat merupakan bagian dari tanda-tanda neurologist non spesifik (postur, klonus, tanda Babinski) yang terkadadang muncul selama pengakhiran, lebih sering itu terjadi akibat hipotermia dan hampir selalu berhubungan dengan gas anestetik volatile. Apapun mekanismenya, insidensinya muncul berkaitan dengan lamanya pembedahan dan penggunaan gas volatile konsentrasi tinggi. Terkadang, menggigil dapat sangat kuat untuk menyebabkan hipotermia (38–39°C) dan asidosis metabolik yang nyata, keduanya segera hilang apabila berhenti menggigil. Baik anestesi spinal maupun epidural juga menurunkan ambang menggigil dan respon vasokonstriksi terhadap hipotermi; menggigil dapat juga ditemukan di ruang pemulihan setelah anestesi regional. Penyebab lain menggigil harus dikesampingkan seperti sepsis, alergi obat, atau reaksi transfuse.
     Hipotermis harus diterapi dengan penghangat udara, atau (yang kurang memuaskan) dengan lampu penghangat atau selimut penghangat, untuk menaikkan suhu tubuh menjadi normal. Menggigil teru-menerus menyebabkan kenaikan konsumsi oksigen, produksi CO2, dan curah jantung. Efek-efek fisiologis ini seringkali kurang ditoleransi oleh pasien dengan kelaian jantung atau paru sebelumnya. Hipotermia dihubungkan dengan peningkatan insidensi iskemia miokard, aritmia, peningkatan kebuuhan transfuse, dan perpanjangan lama kerja pelemas otot. Dosis kecil meperidin intravena , 10-25 mg, secara dramatis dapat mengurangi bahkan menghentikan menggigil. Pasien-pasien yang terintubasi dan diventilasi secara mekanis dapat juga disedasi dan diberikan pelemas otot hingga menjadi normotemia dan efek-efek anesthesia hilang.


VII. KRITERIA PENGELUARAN DARI PACU
     Semua pasien harus dinilai oleh dokter anestesi sebelum keluar dari PACU kecuali ada kriteria pengeluaran yang ketat. Kriteria pengeluaran pasien dari PACU ditetapkan oleh departemen anestesiologi dan staf medis rumah sakit. Mereka boleh membenarkan perawat PACU untuk menentukan bila pasien dapat dipindahkan tanpa kehadiran dokter jika seluruh kriteria telah terpenuhi. Kriteria dapat bervariasi, bergantung apakah pasien akan pindah ke unit perawatan intensif, ruang perawatan biasa, departemen rawat jalan (pemulihan fase 2), atau langsung pulang ke rumah.
     Sebelum keluar, pasien harus dipantau apakah ada depresi respirasi setidaknya 20-30 menit setelah dosis narkotik parenteral terakhir diberikan. Kriteria pengeluaran minimum lainnya untuk pasien yang pulih dari anestesi umm biasanya termasuk:
(1) Mudah dibangunkan
(2) Orientasi penuh
(3) Kemampuan mempertahanan dan menjaga jalan nafas
(4) Tanda-tanda vital stabil sekurangnya selama 15-30 menit
(5) Kemampuan meminta tolong bila diperlukan
(6) Tidak ada komplikasi bedah yang jelas (seperti perdarahan aktif)
     Mengendalikan nyeri pasca bedah, mengendalikan mual dan muntah, dan mengembalikan normotermia sebelum keluar sangat diharapkan. Sistem skor secara luas dipakai. Kebanyakan menilai SpO2 (atau warna), kesadaran, sirkulasi, respirasi, aktivitas motor (Tabel 48-2). Kebanyakan pasien dapat memenuhi kriteria pengeluaran dalam 60 menit di PACU. Pasien yang akan dipindahkan ke fasilitas perawatan intensif lainnya tidak perlu memenuhi semuanya.
1Berdasarkan Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995;7:89.
2Idealnya, pasien harus dikeluarkan bila skor total 10 tetapi minimum yang dibutuhkan 9.
     Sebagai tambahan dari kriteria di atas, pasien-pasien yang mendapat anestesi regional harus selalu menunjukkan tanda-tanda pemulihan baik sensoris maupun motoris. Pemulihan sempurna dari blok umumnya dikehendaki untuk mencegah cedera akibat kelemahan motorik atau defisit sensoris; beberapa pusat medis memiliki protokol perawatan yang membolehkan pengeluaran dini ke area staf yang tepat. Mencatat pemulihan blok adalah sangat penting. Kegagalan blok spinal maupun epidural untuk pulih setelah 6 jam meningkatkan kemungkinan hematoma sunsum tulang belakang atau epidural, yang harus diketahui melalui gambaran radiologis.
Di beberapa pusat, pasien-pasien rawat jalan yang memenuhi kriteria pengeluaran di atas saat mereka keluar dari kamar operasi dapat di-"fast-track” dan langsung dibawa ke area pemulihan fase 2. Begitu juga dengan pasien-pasien rawat inap yang memenuhi kriteria yang sama dapat dipindahkan langsung dari kamar operasi ke ruangan mereka.


VIII. RAWAT JALAN
     Sebagai tambahan terhadap pengakhiran dan bangun, pemulihan dari anesthesia setelah prosedur pasien rawat jalan mencakup dua tahap tambahan: siap pulang ke rumah (pemulihan fase 2) dan pemulihaan psikomotor lengkap. Sistem skor telah dikembangkan untuk membantu menilai kesiapan pulang ke rumah (Tabel 48-3). Pemulihan propriosepsi, tonus simpatis, fungsi kandung kemih, dan kekuatan motoris adalah kriteria tambahan setelah anestesi regional. Sebagai contoh, propriosepsi yang intak terhadap jempol besar, perubahan ortostatik minimal, dan fleksi plantar normal adalah tanda-tanda penting pemulihan dari anestesi spinal. Urinasi sebelum keluar dan makan/minum sebelum keluar tidak lagi secara umum diharuskan; pengecualian termasuk pasien dengan riwayat retensi urine dan diabetes.
1Berdasarkan Marshall SI, Chung F: Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999;88:508.
2Skor 9 boleh keluar.
     Semua pasien rawat jalan boleh pulang ke rumah dengan ditemani oleh orang dewasa yang dapat bertanggung jawab yang akan bersamanya semalaman. Pasien harus diberikan instruksi pasca bedah tertulis tentang bagaimana mendapatkan pertolongan emergensi dan untuk melakukan perawatan ruitn. Penilaian kesiapan pulang ke rumah adalah tanggung jawab dokter, lebih diharapkan dokter anestesi, yang dekat dengan pasien. Kewenangan memulangkan pasien dapat didelegasikan kepada perawat bila kriteria pemulangan yang telah disetujui dilaksanakan secara ketat.
     Kesiapan pulang ke rumah tidak berarti pasien boleh membuat keputusan penting, mengendarai kendaraan, atau kembali bekerja. Aktivitas ini memerlukan pemulihan psikomotor komplit, yang kadang tidak tercapai dalam 24-72 jam pasca bedah. Semua pusat pasien rawat jalan harus menggunakan beberapa sistem pemantauan pasca bedah yang mencakup penggunaan kuesioner pasien atau lebih diharapkan kontak telepon pada hari setelah pulang.


IX. KOMPLIKASI RESPIRASI
     Masalah respirasi adalah komplikasi serius yang paling sering dijumpai di PACU. Hampir semua berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, atau hipoksemia. Oleh karena hipoksemia adalah masalah umum terakhir yang mengarah kepada morbiditas serius dan kematian, monitor oksimetri pulsa secara rutin di PACU dapat mengenali komplikasi ini secara dini dan memperkecil hasil yang buruk.

1. Obstruksi Jalan Nafas
     Obstruksi jalan nafas pada pasien-pasien yang tidak sadar pada umumnya disebabkan oleh lidah yang jatuh ke belakang ke faring posterior. Penyebab lainnya di antaranya laringospasme; edema glottis; sekresi, muntah, atau darah di jalan nafas; atau tekanan eksternal terhadap trakea (hampir selalu oleh hematoma leher). Obstruksi jalan nafas parsial biasanya timbul sebagai pernafasan sonor. Obstruksi total menyebabkan penghetian aliran udara, tiadanya suara pernafasan, dan gerakan dada paradoksal. Abedomen dan dada normalnya harus naik secara bersamaan selama inspirasi; akan tetapi, dengan obstruksi jalan nafas, dada turun jika abdomen naik setiap inspirasi (gerakan dada paradoksal). Pasien-pasien dengan obstruksi jalan nafas harus mendapat suplemen oksigen sementara dilakukan koreksi. Kombinasi manuver dorong rahan dan tekan dahi menarik lidah ke depan dan membuka jalan nafas. Insersi jalan nafas oral atau nasal juga sering mengatasi masalah. Jalan nafas nasal mungkin lebih ditoleransi oleh pasien selama pengakhiran dan dapat mengurangi kemungkinan trauma gigi bila pasien menggigit.
     Jikalau manuver-manuver di atas gagal, laringospasme perlu dipikirkan. Laringospasme biasanya ditandai dengan suara bernada tinggi, tetapi bisa tanpa suara, dengan penutupan glottis sempurna. Spasme pita suara lebih sering terjadi setelah trauma, atau instrumentasi berulang, atau stimulasi oleh sekresi darah di jalan nafas. Manuver dorong rahang, terutama bila dikombinasikan dengan pemberian tekanan positif lewat sungkup muka yang ketat, biasanya menghilangkan laringospasme. Insersi jalan nafas oral atau nasal biasanya berguna untuk memastikan patensi jalan nafas di tingkat pita suara. Setiap sekeresi darah di hipofaring harus diisap untuk mencegah rekurensi. Laringospasme refrakter harus diterapi secara agresif dengan dosis kecil suksinilkolin (10-20 mg) dan ventilasi tekanan positif sementara dengan oksigen 100% untuk mencegah hipoksemia berat atau edema paru tekanan negative. Intubasi endotrakea kadang-kadang perlu untuk memastikan ventilasi; krikotirotomi atau ventilasi jet trantrakea diindikasikan bila intubasi tidak berhasil dalam beberapa keadaan.
     Edema glottis setelah instrumentasi jalan nafas adalah penyeab penting obstruksi pada bayi dan anak kecil. Kortikosteroid intravena (deksametason 0,5 mg/kg) atau epinefrin rasemik aerosol (0,5 mL larutan 2,25% dengan 3 mL NaCl 0,9%) dapat berguna dalam beberapa keadaan. Hematoma luka pasca bedah setelah prosedur kepala dan leher, tiroid, dan karotis dapat segera mempengaruhi jalan nafas; pembukaan luka segera mengatasi kompresi trakea. Yang agak jarang, tampon kasa dapat tidak sengaja tertinggal di hipofaring setelah bedah mulut dan dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas komplit beberapa saat atau lama kemudian.

2. Hipoventilasi
     Hipoventilasi, yang biasanya didefinisikan sebagai PaCO2 lebih besar daripada 45 mm Hg, adalah kejadian umum setelah anestesi umum. Hampir dalam semua kejadian, hipoventilasi sifatnya ringan, dan dalam banyak kasus terabaikan. Hipoventilasi nyata biasanya bermakna klinis hanya jika PaCO2 lebih besar daripada 60 mm Hg atau pH darah arteri kurang dari 7,25. Tanda-tandanya bervariasi dan termasuk somnolen yang berat dan lama, obstruksi jalan nafas, laju respirasi yang lambat, takipnea dengan nafas dangkal, atau nafas yang berat. Asidosis respirasi ringan hingga sedang menyebabkan takikardi dan hipertensi atau iritabilitas jantung (melalui stimulasi simpatis), tetapi asidosis yang lebih berat menyebabkan depresi sirkulasi. Jika hipoventilasi nyata dicurigai, pengukuran gas darah arteri harus dilakukan untuk menilai seberat mana dan mengarahkan terapi selanjutnya.
     Hipoventilasi di PACU paling sering diakibatkan oleh efek sisa obat-obat anestetik terhadap pusat nafas. Depresi respirasi oleh opioid ditandai dengan laju nafas lambat, seringkali dengan volume tidal yang besar. Sedasi berlebihan juga sering menyebabkan, tetapi pasien masih berespon dan dapat meningkatkan nafas jika disuruh. Pola bifasik atau berulan dari depresi respirasi telah dilaporkan dengan semua opioid. Mekanisme yang diduga termasuk variasi dalam intensitas stimulasi selama pemulihan dan pelepasan opioid dari perifer yang tertunda seperti otot rangka (atau mungkin paru dengan fentanil) saat pasien menghangat kembali dan mulai bergerak. Sekresi opioid yang diberikan secara intravena ke dalam cairan gaster setelah reabsorpsi telah dijelaskan akan tetapi tampaknya tidak dapat menjelaskannya oleh karena ekstraksi hepatik tinggi untuk kebanyakan opioid.

==================================================

(Bestsellers in Instant Video)(Bestsellers in Featured Categories)(Bestsellers in Automotive)(Bestsellers in Baby Products)(Bestsellers in Beauty)(Bestsellers in Subjects)(Bestsellers in Camera & Photo Features)(Bestsellers Cell Phones & Wireless Store)(Bestsellers Classical Music)(Bestsellers Computers)(Bestsellers DVD in Movies & TV)(Bestsellers Electronics)(Bestsellers Gourmet Food)(Bestsellers in Grocery & Gourmet Food)(Bestsellers in Home, Garden & Pets)(Bestsellers in Health & Personal Care)(Bestsellers in Industrial & Scientific)(Bestsellers in Jewelry)(Bestsellers in Kindle Store)(Bestsellers in Kitchen & Housewares)(Bestsellers in Magazines & Newspapers)(Bestsellers MP3 Downloads in Featured Categories)(Bestsellers Music in Styles)(Bestsellers Musical Instruments in Featured Categories)(Bestsellers Office Products in Office Products)(Bestsellers in Shoes)(Bestsellers in Software)(Bestsellers in Sports & Outdoors)(Bestsellers in Tools & Hardware Home Improvement)(Bestsellers in Toys & Games)(Bestsellers in VHS)(Bestsellers in Video Games)(Bestsellers in Watches)(Bestsellers in Wireless Accessories)

0 comments: