20110421

Anestesia untuk Bedah Torak

Anestesia untuk Bedah Torak


KONSEP-KONSEP  UTAMA
1.      Campuran  darah tidak beroksigen dari paru bagian atas yang kolaps dengan darah beroksigen dari paru yang diventilasi akan memperlebar gradien oksigen dari alveolus terhadap arteri dan mengakibatkan hipoksemia.
2.      Malposisi dari suatu selang endotrahea berlumen-dobel  biasanya ditunjukkan  oleh  komplain paru yang jelek dan rendahnya tidal volume yang diekshalasi.
3.      Jika opioid intraspinal digunakan postoperatif, penggunaan intravenusnya harus dibatasi selama pembedahan untuk mencegah depresi respirasi postoperatif yang berlebihan.
4.      Perdarahan postoperatif merupakan komplikasi dari lebih kurang 3%  torakotomi dan dapat terkait sampai dengan 20% mortalitas; tanda2nya mencakup peningkatan drainase selang dada (>200 ml/jam), hipotensi, takhikardia, dan penurunan hematokrit.
5.      fistula bronkhopleural nampak sebagai kebocoran besar udara yang tiba2 dari selang-dada yang dapat terkait dengan peningkatan pneumotorak dan kolaps paru parsial.
6.      herniasi akut jantung ke dalam hemitorak operatif dapat terjadi melalui defek perikardial yang tersisa sesudah pneumonektomi radikal.
7.      Nitous-oksida berkontraindikasi pada pasien-pasien penderita kista paru dan bulae karena zat ini dapat menyerang rongga udara serta menyebabkan ruptur, yang dapat diberi sinyal oleh adanya hipotensi yang tiba2, bronkhospasme, atau peningkatan tiba2 pada tekanan inflasi puncak, dan memerlukan pemasangan segera selang dada.
8.      Sesudah  transplantasi paru,  tekanan inspirasi puncak harus dijaga tetap minimal yang sesuai dengan ekspansi paru yang baik dan konsentrasi oksigen inspirasi harus dijaga <60%.
9.      Tanpa memperhatikan prosedur, pertimbangan anestetik utama untukpasien-pasien penderita penyakit esofagus adalah risiko aspirasi paru.
10.  selama pendekatan transhiatal, otot retraktor substernal dan diafragmatik dapat berinterferensi dengan  fungsi jantung.

Indikasi dan teknik   untuk bedah-torak telah berkembang   dengan kontinyu sejak semula. Indikasi umum tidak lagi terbatas pada komplikasi tuberkulosis  dan pneumonitis supuratif tapi sekarang meliputi keganasan2 torak (terutama pada paru dan esofagus), trauma dada, penyakit esofagus, dan tumor-tumor mediastinum. Prosedur-prosedur  diagnostik misalnya bronkhoskopi, mediastinoskopi, dan biopsi paru terbuka juga merupakan hal umum. Teknik anestetik untuk memisahkan ventilasi dari masing-masing paru telah memungkinkan penyempurnaan teknik bedah  sampai keadaan dimana makin banyak prosedur dilakukan secara torakoskopis. Ventilasi jet dan by-pass kardiopulmo frekuensi-tinggi sekarang telah memungkinkan prosedur kompleks misalnya reseksi trakhea  dan transplantasi paru, untuk masing-masing.

PERTIMBANGAN FISIOLOGIK SELAMA ANESTESIA TORAK
Bedah-torak  menyajikan satu set unik masalah fisiologis bagi ahli anestesi yang memerlukan pertimbangan khusus. Hal ini mencakup kekacauan fisiologis yang disebabkan oleh penempatan pasien dengan satu sisi ke bawah (posisi dekubitus lateral), membuka torak (pneumotorak terbuka), dan seringnya memerlukan ventilasi satu-paru.

POSISI DEKUBITUS LATERAL
Posisi dekubitus lateral memberikan akses optimal untuk sebagian besar operasi pada paru, pleura, esofagus, pembuluh2 darah besar,  struktur mediastinum lainnya, dan vertebra. Sayangnya, posisi ini mempunyai potensi untuk mengubah secara signifikan hubungan normal  ventilasi/perfusi paru. Kekacauan2 ini lebih jauh diperkuat oleh induksi anestesia, inisiasi ventilasi mekanik, paralisis otot, membuka torak, dan retraksi bedah. Meskipun  perfusi  berlanjut cocok bagi paru2 yang dependen (bagian bawah), ventilasi secara progresif  cocok untuk paru atas yang kurang mendapat perfusi. Pasangan tidak-sesuai secara nyata meningkatkan risiko hipoksemia.

Keadaan Terjaga
Ketika pasien supinasi mengambil posisi dekubitus lateral, penyesuaian ventilasi/perfusi terpelihara selama ventilasi spontan. Paru bagian bawah menerima lebih banyak perfusi dan lebih banyak ventilasi dibandingkan dengan paru bagian atas. Yang  disebut lebih dahulu adalah efek gravitasi, sedangkan yang disebut kemudian adalah karena :
·               kontraksi hemidiafragma yang dependen lebih efisien seperti ketika mengambil posisi yang lebih tinggi pada dada (dibandingkan dengan hemidiafragma bagian atas) yang disebabkan oleh ketidaksebandingan dalam menunjang berat isi perut;
·               paru yang dependen berada pada bagian yang lebih cocok dari bengkokan komplain (Gb.24-1).

Induksi Anestesia
Penurunan FRC (functional  residual capacity) disertai dengan induksi anestesia umum menggerakan  paru bagian atas ke bagian yang lebih cocok dari bengkokan komplain, tapi menggerakkan paru bagian bawah ke posisi yang kurang komplain (Gb.24-2). Akibatnya, paru bagian atas diventilasi lebih banyak daripada  paru dependen, ketidaksesuaian (mismatching) ventilasi/perfusi terjadi karena paru dependen berlanjut mengalami perfusi yang lebih besar.

Ventilasi  tekanan positif
Ventilasi tekanan positif yang terkontrol cocok bagi paru bagian atas pada posisi lateral karena  paru bagian atas lebih komplain daripada paru bagian bawah. Paralisis otot meningkatkan efek ini dengan cara memungkinkan isis perut naik lebih jauh  terhadap hemidiafragma yang dependen dan menghambat ventilasi paru bagian bawah. Dengan menggunakan “bean bag” yang kaku untuk mempertahankan pasien dalam posisi dekubitus lateral lebih jauh membatasi gerakan hemitorak dependen. Akhirnya, membuka sisi torak non-dependen  lebih jauh memperkuat perbedaan-perbedaan komplain antara kedua sisi karena paru bagian atas sekarang menjadi kurang terbatas dalam gerakannya.  Semua efek ini memperburuk mismatching ventilasi/perfusi dan mempredisposisikan ke hipoksemia.

PNEUMOTORAK TERBUKA
Paru secara normal dijaga tetap mengembang oleh tekanan pleural negatif -- yaitu hasil netto dari kecenderungan paru untuk kolaps dan dinding dada untuk mengembang. Ketika satu sisi dada dibuka, tekanan pleura negatif hilang dan  daya-balik elastis paru pada sisi tersebut cenderung mengempiskannya.  Ventilasi spontan dengan menggunakan pneumotorak terbuka pada posisi lateral menghasilkan respirasi paradoks dan pergeseran mediastinal. Kedua fenomena ini dapat menyebabkan hipoksemia dan hiperkapnia progresif, tapi untungnya, efek2nya diatasi oleh penggunaan ventilasi tekanan positif selama anestesia umum.

Pergeseran mediastinal
Selama ventilasi spontan pada posisi lateral, inspirasi menyebabkan tekanan pleura menjadi lebih negatif pada sisi dependen tapi tidak pada sisi pneumotorak terbuka. Hal ini mengakibatkan pergeseran mediastinum ke arah bawah selama inspirasi dan pergeseran kearah atas selama ekspirasi (Gb.24-3). Efek utama dari pergeseran medistinum adalah menurunkan kontribusi paru dependen terhadap tidal volume.

VENTILASI SATU-PARU
Kolaps paru intensional pada  sisioperatif memudahkan sebagian besar prosedur torasik tapi sangat mempersulit manajemen anestetik.  Karena paru yang kolaps terus diperfusi dan  disengaja tidak diventilasi lagi, pasien mengembangkan right-to-left intrapulmonary shunt  besar (20-30%). Mencampur darah yang tidak dioksigenasi dari paru bagian atas yang kolaps dengan darah yang sudah dioksigenasi dari paru dependen yang masih diventilasi memperluas gradient O2 PA-a (alveolus-ke-arteri) dan dapat mengakibatkan hipoksemia. Untungnya, aliran darah  ke paru yang tidak diventilasi berkurang oleh vasokonstriksi paru yang hipoksia dan mungkin oleh kompresi bedah pada paru bagian atas.
Faktor-faktor yang diketahui menghambat HPV dan dengan demikian memperburuk right-to-left shunting mencakup :
(1)          tekanan arteri paru yang sangat tinggi atau sangat rendah;
(2)          hipokapnia;
(3)          PO2 vena campuran yang tinggi atau sangat rendah;
(4)          Vasodilator, misalnya nitrogliserin, nitropruside, agonis b adrenergik (mencakup dobutamin dan salbutamol) dan bloker chanel kalsium;
(5)          infeksi paru; dan
(6)          anestetika inhalasi.
Faktor-faktor yang mnurunkan aliran darah ke paru yang diventilasi dapat  sama-sama merusak, mereka berkontra-aksi efek HPV dengan cara secara tidak langsung meningkatkan aliran darah ke paru yang kolaps. Faktor-faktor  tersebut mencakup : (1)  rata2 tekanan saluran pernafasan yang tinggi pada paru yang diventilasi yang disebabkan oleh PEEP (positive end-expiratory pressure) yang tinggi, hiperventilasi, atau tekanan inspirasi puncak yang tinggi; (2) FlO2 yang rendah, yang mengakibatkan vasokonstriksi paru hipoksik pada paru yang diventilasi; (3) vasokonstriktor yang dapat mempunyai efek lebih besar terhadap pembuluh-pembuluh darah normoksik dibandingkan dengan pembuluh darah hipoksik; dan (4) PEEP intrinsik yang timbul akibat waktu ekspirasi yang tidak adekuat.
Eliminasi CO2 biasanya tidak dipengaruhi oleh ventilasi  satu-paru sehingga minute ventilasi tidak berubah dan retensi CO2 yang telah ada sebelumnya tidak terdapat ketila memventilasi kedua paru; tegangan CO2 arteri biasanya tidak berubah secara nyata.

TEKNIK-TEKNIK UNTUK VENTILASI SATU-PARU
Ventilasi satu-paru  juga dapat digunakan untuk mengisolasi satu paru atau mempermudah manajemen ventilasi dalam kondisi2 tertentu  (Tabel 24-1). Tiga teknik dapat digunakan : (1) pemasangan selang endobronkhial  lumen-ganda; (2) penggunaan selang endotrakheal lumen-tunggal dalam kaitan dengan  bloker bromhial; atau (3) penggunaan selang endobronhial lumen-tunggal. Selang lumen-ganda merupakan yang paling sering digunakan.

SELANG ENDOBRONKHIAL LUMEN-GANDA
Keuntungan utama selang endotrakheal lumen-ganda adalah pemasangan yang relatif nyaman, kemampuan memventilasi salah satu atau kedua paru, dan kemampuan menghisap salah satu paru.
Semua selang lumen-ganda (Tabel 24-2) mempunyai karakteristik yang sama berikut ini :
·               lumen bronkhial yang lebih panjang yang memasuki salah satu bronkhus utama kanan atau kiri dan lumen trakhea lainnya yang lebih pendek yang tetap berada di trakhea bagian bawah.
·               Bengkokan yang terbentuk sebelumnya yang memungkinkan tempat masuk yang lebih disukai ke dalam salah satu bronkhus;
·               Bronchial cuff;
·               Tracheal cuff.
Ventilasi menurun diberikan hanya pada satu paru dengan cara menjepit salah satu lumen bronkhial atau lumen trakheal dengan kedua cuff yang digembungkan; membuka tempat colokan pada konektor yang sesuai memungkinkan paru ipsilateral menjadi kolaps. Karena perbedaan-perbedaan anatomi bronkhial pada kedua sisi, selang dirancang secara spesifik untuk bronkhus kiri atau kanan.
 Selang lumen-ganda  yang paling umum digunakan adalah tipe Robert-Shaw. Selang ini tersedia dalam ukuran 35,37, 39, dan 41F (diameter internal lebih kurang 5,0; 5,5; 6,0; dan 6,5 mm untuk masing-masing ). Selang 39F digunakan untuk sebagian besar laki2, sedangkan selang 37F diseleksi untuk sebagian besar wanita.

Pemasangan selang lumen-ganda
Laringoskopi dengan  bilah pisau yang melengkung (MacIntosh) biasanya memberikan visualisasi yang lebih baik dibandingkan dengan bilah pisau-lurus; bilah pisau-lurus memberikan lebih banyak manfaat jika laring di anterior. Selang lumen ganda dilewatkan dengan cekungan  distal ke arah anterior dan diputar 90o (ke arah sisi bronkhus yang harus diintubasi) sesudah  ujungnya memasuki laring (Gb.24-7). Ujung selang terus dimajukan sampai resistensi terasa; rata2 kedalaman insersi lebih kurang 29 cm (diukur dari gigi).  Pemasangan  selang  yang benar harus dipastikan dengan menggunakan protokol yang telah ditetapkan sebelumnya (Gb.24-8 dan Tabel 24-3), dan dikonfirmasi menggunakan bronkhoskopi fiber optik yang fleksibel. Ketika masalah ditemukan dalam mengintubasi pasien dengan  menggunakan selang  lumen-ganda, pemasangan selang reguler yang lebih kecil (6,0 - 7,0 ID) harus dicoba; ketika telah diposisikan pada trakhea, yang disebut terakhir dapat ditukar dengan selang lumen-ganda memakai panduan kateter yang dirancang khusus (“tube-exchanger”).
 Malposisi selang  lumen-ganda biasanya diindikasikan oleh komplain paru yang jelek dan tidal volume ekshalasi yang rendah. Masalah-masalah selang lumen-ganda left-sided biasanya terkait dengan salah satu dari 3 kemungkinan ini : (1) selang terlalu dalam; (2) tidak cukup dalam; atau (3) selang memasuki bronkhus kanan (sisi yang salah). Jika selang terlalu dalam, seperti dapat terjadi ketika menggunakan selang yang lebih kecil pada orang yang tinggi, bronchial cuff dapat mengobstruksi orificium lobus atas kiri  dengan lubang lumen bronkhial pada bronkhus lobus bawah kiri atau orificium lobus bawah kiri  dengan lubang lumen bronkhial pada bronkhus lobus atas kiri. Jika selang tidak dimajukan cukup jauh, bronchial cuff dapat mengoklusi bronkhus kanan. pada dua keadaan tersebut, pengempisan bronchial cuff memperbaiki ventilasi ke paru yang akan  diventilasi dan membantu mengidentifikasi masalahnya.
Jika selang selang memasuki bronkhus yang salah dengan merugikan, bronkhoskop fiber optik dapat digunakan untuk mereposisi ke sisi yang benar: (1)  bronkhoskop dilewatkan melalui lumen bronkhial ke ujung selang; (2) dengan melihat langsung selang dan bronkhoskop ditarik bersama ke dalam trakhea tepat di atas karina; (3) bronkhoskop saja kemudian dimajukan ke dalam bronkhus yang benar; (4) selang lumen-ganda dimajukan hati-hati diatas bronkhoskop yang berfungsi sebagai stilet untuk memandu lumen selang bronkhial  ke bronkhus yang benar.

Komplikasi-komplikasi selang lumen-ganda
Komplikasi utama dari selang lumen-ganda mencakup (1) hipoksemia yang disebabkan oleh salah-pemasangan selang atau oklusi; (2) laringitis raumatik (terutama dengan selang yang mempunyai kaitan karinal); (3) ruptur trakheobronkhial yang diakibatkan oleh over-inflasi (penggembungan berlebihan) bronchial cuff; (4) penjahitan merugikan pada selang ke bronkhus selama pembedahan (terdeteksi sebagai ketidakmampuan menarik kembali selang selama upaya ekstubasi).

 SELANG ENDOTRAKHEAL LUMEN-TUNGGAL DENGAN BLOKER BRONKHIAL
Bloker bronkhial adalah alat yang dapat digembungkan yang dimasukkan sepanujang sisi atau melalui selang endotrakheal lumen-tunggal untuk secara selektif mengoklusi orificium bronkhial.  Selang  endotrakheal lumen-tunggal  yang mempunyai saluran samping yang built-in untuk bloker bronkhial yang dapat ditarik lagi telah tersedia secara komersial. Selang ini dipasang dengan bloker yang dapat ditarik sepenuhnya; bengkokan alaminya adalah sedemikian rupa sehingga dapat memutar selang dengan bengkokan cekung tepat  ke arah yang  diinginkan sehingga mengarahkan bloker bronkhial ke  bronkhus kanan;
memutar  selang demikian rupa dengan bengkokan cekung tepat  ke arah yang  diinginkan sehingga mengarahkan bloker bronkhial ke  bronkhus kiri. bloker bronkhial harus dimajukan, diposisikan, dan digembungkan dengan dilihat langsung melalui bronkhoskop yang fleksibel. Yang disebut terakhirdilewatkan melalui suatu adapter yang mempunyai self-sealing diphragma yang memungkinkan ventilasi tidak terinterupsi. Cuff blocker adalah suatu cuff bervolume-rendah bertekanan-tinggi, sehingga volume minimun yang mencegah kebocoran harus digunakan. Saluran dalam bloker tersebut memungkinkan paru mengempis (meskipun lambat) dan dapat digunakan untuk menghisap atau memasuki oksigen. Keuntungan utama selang ini adalah bahwa, tidak seperti selang lumen-ganda, selang ini tidak perlu  diganti dengan selang endotrakheal reguler jika pasien dibiarkan dalam keadaan terintubasi postoperatif. Kerugian utamanya adalah bahwa paru yang “diblok” mengalami kolaps secara perlahan (dan kadang2 tidak sepenuhnya) karena ukuran saluran yang kecil dalam bloker tersebut.

SELANG ENDOTRAKHEAL LUMEN-TUNGGAL
Selang endotrakheal lumen-tunggal sekarang jarang digunakan. Selang Gordon-Green  merupakan selang lumen-tunggal sisi-kiri yang dapat digunakan untuk torakotomi  kiri;  selang ini mempunyai bronchial cuff dan tracheal cuff dan juga kaitan karinal. Menggembungkan bronchial cuff akan mengisolasi dan memungkinkan ventilasi hanya paru kanan. kerugian utama selang Gordon-Green adalah kerusakan pada pengait karinal dan ketidakmampuan menghisap paru kiri.

ANESTESIA UNTUK RESEKSI PARU

PERTIMBANGAN2 PREOPERATIF
Reseksi paru biasanya dilakukan untuk diagnosis dan pengobatan tumor-tumor  paru, dan kurang umum untuk komplikasi infeksi paru necrotizing dan bronkhiektasis.

1. Tumor
Tumor-tumor  paru dapat bersifat jinak atau malignan atau dapat mempunyai sifat intermediate. Perbedaan  ini sering tidak dapat dibuat sampai saat pembedahan. Hamartoma menduduki 90% tumor paru jinak; mereka biasanya merupakan lesi paru perifer, dan menggambarkan jaringan paru normal yang disorganisasi. Adenoma bronkhial biasanya merupakan lesi paru sentral  yang tipikal bersifat jinak tapi kadang2 dapat bersifat invasif lokal dan jarang dapat bermetastasis. Tumor-tumor  ini mencakup karsinoid paru, silindroma, dan adenoma mukoepidermoid. Mereka sering mengobstruksi lumen bronkhial dan menyebabkan pneumonia disebelah distal obstruksi tersebut pada area yang sama. Karsinoid paru berasal dari sel2 APUD dan dapat mensekresikan multiple hormon, yang mencakup ACTH dan arginin vasopressin; manifestasi sindroma karsinoid merupakan hal yang tak umum dan lebih mungkin dengan metastasis hepatik.

Manifestasi klinik
Gejala-gejalanya dapat berupa batuk, hemoptisis, dispnea, mengi, penurunan berat badan, demam, atau sputum produktif. Dua yang disebut terakhir menyatakan pneunomia postobstruktif. Nyeri dada pleuritik atau efusi pleura menyatakan perluasan pleura. Keterkenaan struktur mediastinum dinyatakan  oleh serak akibat kompresi kambuhan pada saraf laring, yaitu sindroma Horner yang disebabkan oleh keterkenaan rantai simpatetik, peningkatan hemidiafragma yang disebabkan oleh kompresi pada saraf frenik, disfagia akibat kompresi esofagus, atau sindroma vena cava superior.
Karsinoma paru –terutama  sel kecil – dapat  mengakibatkan efek jauh yang tidak terkait dengan penyebaran malignan (sindroma paraneoplastik).

Pengobatan
Pembedahan merupakan tindakan pilihan untuk pengobatan kuratif untuk kanker paru. reseksi bedah dupayakan untuk karsinoma sel2 non-kecil dalam keadaan  tidak ada keterkenaan lanjut nodus limfe, perluasan langsung ke dalam struktur mediastinum, atau metastasis jauh. Sebaliknya, karsinoma sel kecil tidak sering diobati secara bedah karena mereka hampir selalu sudah bermetastasis pada saat diagnosis ditegakkan; kanker2 ini diberi tindakan kemoterapi atau kemoterapi dan radiasi.

Resektabilitas dan Operabilitas
Resektabilitas ditentukan oleh berdasarkan pada stadium anatomik tumor-tumor tersebut, sedangkan operabilitas juga tergantung pada luasnya prosedur dan status fisiologis pasien. Staging anatomis mencakup radiografi torak, CT, bronkhoskopi, dan mediastinoskopi. Pasien-pasien penderita  metastasis nodus limfe ipsilateral peribronkhial atau ipsilateral hilar dianggap dapat direseksi. Reseksi lesi2 yang mengalami metastasis nodus limfe ipsilateral mediastinal atau subkarinal masih kontroversial. Lesi2 yang terkait dengan metastasis nodus limfe skalen, supraklavikuler, kontralateral mediastinal, atau kontralateral hilar biasanya dianggap tidak dapat direseksi. Dalam keadaan tidak ada metastasis mediastinal, beberapa pusat kesehatan juga melakukan reseksi en block tumor yang mengenai dinding dada;  hal yang sama,  dengan tidak adanya metastasis mediastinal,  tumor  sulkus superior  dapat direseksi sesudah radioterapi preoperatif.
Luas pembedahan harus memaksimalkan kesempatan untuk sembuh tapi masih memungkinkan fungsi paru residual yang adekuat postoperatif.
Sleeve pneumonectomy dapat dipertimbangkan untuk tumor-tumor yangt mengenai trakhea. Mortalitas pada pneumonektomi umumnya 5-7%, dibandingkan dengan 2-3% pada lobektomi. Mortalitas lebih tinggi untuk pneumonektomi sisi kanan dibandingkan dengan untuk sisi kiri mungkin karena lebih besarnya jaringan paru yang hilang. Sebagian besar kematian postoperatif diakibatkan oleh penyebab2 kardiak.

Kriteria operatif untuk pneumonektomi
Operabilitas akhirnya merupakan keputusan klinik tapi tes fungsi paru memberikan pedoman pendahuluan yang bermanfaat. Derajat gangguan preoperatif – ketika diukur dengan menggunakan tes fungsi paru rutin – secara langsung terkait dengan risiko operatif. Kriteria pendahuluan standar untuk operabilitas disetel lebih dahulu pada Tabel 24-4. Kegagalan memenuhi salah satu kriteria ini memerlukan tes2 fungsional paru terpisah jika pneumonektomi masih dipertimbangkan. Kriteria yang paling umum digunakan untuk operabilitas adalah prediksi FEV1 postoperatif yang lebih besar dari 800 ml. Kontribusi persentase masing-masing paru terhadap FEV1 total diasumsikan sebagai berbanding lurus dengan persentase aliran darah  paru total yang diterimanya seperti telah ditentukan oleh radioisotopic scanning (133Xe atau 99Tc).
FEV1 postoperatif = % aliran darah ke paru sisanya x FEV1 total
Pengangkatan paru berpenyakit secara luas (tidak diventilasi tapi diperfusi) tidak dapat mempengaruhi fungsi paru dengan merugikan dan dapat secara aktual memperbaiki oksigenasi. Jika prediksi FEV1postoperatif kurang dari 800 ml tapi reseksi masih dipertimbangkan,  kemampuan vaskulatur paru sisanya untuk mentoleransi aliran darah total dapat dites tapi jarang dilakukan. Arteri paru utama pada sisi yang sakit dioklusi dengan kateter balon; jika rata2 tekanan arteri paru melebihi 40 mlHg atau PaO2 menurun sampai <45 mmHg, pasien bukan merupakan kandidat pneumonektomi.
Dua risiko terbesar dari reseksi paru melibatkan sistem paru dan jantung. Karena itu,  dirasakan perlu untuk mengetes kedua sistem tersebut. pasien-pasien yang mampu menaiki 2-3 anak tangga tanpa limbung sering mentoleransi pembedahan dengan relatif baik tanpa tes lebih jauh. Konsumsi oksigen maksimum (VO2) selama latihan juga nampak merupakan prediktor bermanfaat untuk morbiditas dan mortalitas postoperatif. Pasien-pasien yang mempunyai VO2 > 20 ml/kg memiliki tingkat komplikasi yang rendah, sedangkan pasien-pasien yang mempunyai VO2 < 10 ml/kg mempunyai tingkat morbiditas  dan mortalitas tinggi yang tidak bisa diterima.

2. Infeksi
Infeksi paru dapat terlihat sebagai suatu nodul soliter atau lesi cavitari (necrotizing pneumonitis). Torakotomi eksploratif  dapat  dilakukan  untuk menyingkirkan keganasan dan mendiagnosis agen2 infeksius.

3. Bronkhiektasis
bronkhiektasis merupakan dilatasi permanen bronkhus. Keadaan ini biasanya merupakan hasil-akhir dari peradangan berat atau kambuhan dan obstruksi bronkhus. Penyebab2nya mencakup berbagai macam patogen virus, bakteri dan cendawan, dan juga inhalasi gas2 toksik, aspirasi asam lambung, dan klierens mukosiliari defektif (fibrosis kistik dan gangguan-gangguan disfungsi siliari).

PERTIMBANGAN ANESTETIK

1. Manajemen  preoperatif
Sebagian besar pasien yang mengalami reseksi paru mempunyai penyakit paru yang mendasari. Harus ditekankan bahwa merokok merupakan suatu faktor risiko untuk penyakit paru obstruksi kronis dan penyakit arteri koroner; kedua gangguan tersebut umumnya terdapat bersama-sama pada pasien-pasien yang diperuntukkan torakotomi. Ekhokardiografi sangat bermanfaat untuk mengukur fungsi jantung baseline dan dapat menyatakan bukti adanya cor pulmonale (pembesaran atau hipertrofi  ventrikel kanan). Dobutamin stress echocardiography dapat bermanfaat dalam mendeteksi penyakit arteri koroner okult.
Pasien-pasien penderita tumor harus dievaluasi untuk komplikasi2 yang terkait dengan perluasan lokal tumor dan sindroma paraneoplastik. Radiograf dan CT dan MRI scan torak preoperatif harus ditinjau secara cermat. Deviasi trakheal atau bronkhial dapat mempersulit intubasi endotrakheal atau pemposisian yang tepat selang endobronkhial. Tambahan pula kompresi saluran pernafasan dapat mengakibatkan kesulitan dalam memventilasi pasien sesudah induksi anestesia. Konsolidasi paru, atelektasis, dan efusi pleura yang luas mempredisposisi ke hipoksemia. Lokasi setiap kista bulosa atau abses harus terlihat.
Pasien-pasien yang mengalami prosedur torasik mempunyai peningkatan risiko untuk komplikasi-komplikasi paru dan jantung  postoperatif. Persiapan preoperatif yang baik dapat mengurangi komplikasi paru pada pasien-pasien yang berisiko tinggi. Aritmia perioperatif, terutama takhikardia supraventrikuler, diduga diakibatkan oleh manipulasi bedah atau penggembungan atrium kanan sesudah penurunan jumlah anyaman vaskuler paru. Insiden  aritmia meningkat sejalan dengan umur dan dengan jumlah reseksi paru.

Premedikasi
Pasien-pasien yang mengalami gangguan respirasi moderat sampai berat harus menerima sedikit atau tidak menerima  premedikasi sedatif. Meskipun antikolinergik (atropin, 0,5 mg IM atau IV, atau glikopirolat, 0,1-0,2 mg IM atau IV) dapat secara teoritis meningkatkan sekresi dan ruang-mati, secara klinik mereka sangat bermanfaat dalam menurunkan sekresi yang berlebihan. yang disebut terakhir memperbaiki visualisasi selama laringoskopi ulang dan mempermudah penggunaan bronkhoskop fiber optik.

2. Manajemen intraoperatif.

Persiapan
Seperti halnya dengan anestesia untuk bedah jantung, persiapan optimal dapat membantu mencegah masalah-masalah katastrofik (bencana) yang potensial. Adanya reserve paru yang sering jelek, keabnormalan anatomik atau gangguan saluran pernafasan, dan kebutuhan akan anestesia satu-paru mempredisposisi pasien-pasien ke onset cepat hipoksemia. Diperlukan rencana yang jelas dan baik yang berhubungan dengan kesulitan potensial. Lagi pula, sebagai tambahan untuk item2 manajemen dasar saluran pernafasan,  alat pemfungsian yang khusus dan tepat – misalnya selang lumen-ganda  dan selang lumen-tunggal dengan berbagai macam ukuran, bromkhoskop fiber optik yang fleksibel dan pediatrik, “tube exchanger” dengan diameter kecil, sistim delivery CPAP (continuous positive  airway pressure), dan adapter sirkuit anestesia untuk memberikan bronkhodilator -- harus  segera tersedia.
Jika opioid epidural harus digunakan untuk analgesia postoperatif, pertimbangan harus diberikan untuk pemasangan kateter sebelum induksi anestesia sementara pasien mash dalam keadaan terjaga.  Praktek ini dapat mempermudah pemasangan dan dapat menurunkan insiden komplikasi neurologik.

Monitoring
Pemantauan langsung  tekanan  arteri diindikasikan untuk anestesia satu-paru, untuk reseksi tumor-tumor besar terutama tumor-tumor dengan perluasan ke mediastinal atau dinding torak,  untuk setiap prosedur pada pasien-pasien yang mengalami reserve paru terbatas atau penyakit kardiovaskuler yang signifikan.  Akses vena sentral dengan pemantauan CVP (central venous pressure) sangat diminati untuk pneumonektomi dan reseksi tumor besar. CVP mencerminkan net effect dari kapasitansi vena, volume darah, dan fungsi ventrikel kanan; akibatnya, CVP hanya merupakan pedoman kasar untuk manajemen cairan. Kateterisasi arteri paru diindikasikan pada pasien-pasien yang mengalami hipertensi paru, cor pulmonale, atau disfungsi ventrikel kiri; konfirmasi radiografi mengenai posisi kateter bermanfaat dalam memastikan bahwa PAC (pulmonary artery catheter) tidak  berada dalam segmen paru yang harus direseksi.

Induksi anestesia
Sesudah preoksigenasi yang adekuat, anestetika intravenus digunakan untuk induksi sebagian besar pasien. Penyeleksian suatu senyawa induksi harus didasarkan pada status pasien preoperatif. Laringoskopi langsung umumnya harus dilakukan hanya sesudah anestesia-dalam untuk mencegah bronkhospasme refleks dan untuk  menghindari respon pressor kardiovaskuler. Hal ini dapat dituntaskan dengan dosis menaik  senyawa induksi, opioid,  atau keduanya. Memperdalam anestesia dengan senyawa inhalasi volatil dapat lebih disukai pada pasien-pasien  yang mempunyai saluran pernafasan reaktif.

Pemposisian
Sesudah induksi, intubasi, dan konfirmasi posisi selang endotrakheal atau endobronkhial yang benar, akses vena tambahan dan pemantauan dapat diamankan sebelum pasien diposisikan untuk pembedahan. Sebagian  besar reseksi paru dilakukan melalui torakotomi posterior dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral. Pemposisian yang tepat bersifat kritis untuk menghindari cedera dan mempermudah ekspos bedah.

Maintenan anestesia
Semua teknik anestetik sekarang telah digunakan dengan berhasil untuk bedah torak, tapi kombinasi senyawa halogen yang poten (halotan, isofluran, sevofluran, atau desfluran) dengan suatu opioid lebih disukai oleh sebagian besar ahli klinik. Keuntungan2 dari senyawa halogen tersebut mencakup : (1) bronkhodilatasi poten yang terkait dengan  dosis; (2) depresi refleks saluran pernafasan; (3) kemampuan menggunakan FiO2 (konsentrasi oksigen inspirasi yang tinggI); (4) kemampuan menyesuaikan relatif cepat pada kedalaman anestetik; dan (5) efek minimal terhadap vasokonstriksi paru hipoksi.

Manajemen ventilasi satu-paru
Risiko terbesar dari ventilasi satu-paru adalah hipoksemia. Untuk mengurangi risiko ini, periode ventilasi satu-paru harus dijaga  minimum dan oksigen 100% harus digunakan. Penyesuaian besar pada ventilasi biasanya tidak diperlukan. Jika tekanan puncak saluran pernafasan meningkat berlebihan (lebih besar dari 30 cmH2O),tidal volume harus diturunkan sampai 6-10 ml/kg  dan kecepatan ventilasi ditingkatkan untuk mempertahankan ventilasi minut yang sama.
hipoksemia  selama anestesia  satu-paru  memerlukan satu atau lebih intervensi sebagai berikut :
Secara konsisten pengukuran
(1)     penggembungan berkala paru yang kolaps menggunakan oksigen .
(2)     ligasi atau jepit seawal mungkin arteri paru ipsilateral  (selama pneumonektomi).
(3)     5-10 cmH2O COAP pada paru yang kolaps; hal ini lebih efektif apabila terdapat reekspansi parsial paru yang sayangnya dapat mempengaruhi pembedahan.
Secara marginal pengukuran efektif :
(1)          5-10 cm H2O PEEP  ke paru yang diventilasi
(2)          insuflasi kontinyu oksigen ke dalam paru yang kolaps.
(3)          Mengubah tidal volume dan kecepatan ventilasi

Alternatif 2 untuk ventilasi satu-paru
Ventilasi dapat dihentikan dalam periode singkat jika #ox100% diinsuflasikan dengan kecepatan lebih besar dari konsumsi oksigen (oksigenasi apneuik). Oksigenasi yang adekuat sering dapat dipertahankan untuk periode yang lebih lama, tapi asidosis respirasi progresif membatasi penggunaan teknik ini sampai 10-20 menit pada sebagian besar pasien. PCO2 arteri meningkat 6 mmHg pada menit pertama diikuti oleh peningkatan sebesar 3-4 mmHg selama setiap menit selanjutnya.

3. Manajemen postoperatif
Perawatan Umum
Sebagian besar pasien diekstubasi dini untuk mengurangi risiko barotrauma paru (terutama blow-out bronchial suture line) dan infeksi paru. Pasien-pasien yang mempunyai  reserve paru marginal harus dibiarkan diintubasi sampai kriteria ekstubasi baku dipenuhi; jika selang lumen-ganda digunakan untuk ventilasi satu-paru, maka harus diganti dengan selang lumen-tunggal reguler pada akhir pembedahan.  Panduan kateter (“tube exchanger”) harus digunakan jika lringoskopi asli sulit.
Pasien-pasien diamati secara cermat di PACU (post anesthesia care unit) dan, pada sebagian besar keadaan, sedikitnya semalam atau lebih lama di ICU atau intermediate care unit.
Perdarahan postoperatif yang memerlukan re-eksplorasi merupakan komplikasi  pada lebih kurang 3% torakotomi dan dapat terkait sampai dengan 20% mortalitas. Tanda2 perdarahan mencakup peningkatan drainase selang dada (>200 ml/jam), hipotensi, takhikardia, danpenurunan hematokrit.

Analgesia postoperatif
Keseimbangan antara  kenyamanan dan depresi respirasi pada pasien-pasien yang mempunyai fungsi paru marginal sulit dicapai dengan opioid parenteral saja. Pasien-pasien yang telah  mengalami torakotomi jelas memperoleh manfaat dari penggunaan teknik-teknik lain yang diuraikan dibawah ini yang dapat menyingkirkan  kebutuhan akan opioid parenteral. Jika opioid parenteral digunakan sendiri saja, dosis kecil intravenus bersifat superior terhadap dosis besar intramuskuler dan mungkin paling baik diberikan melalui alat PCA (patient-controlled anesthesia).
Suatu senyawa long-acting misalnya ropivacain 0,5% (4-5 ml), diinjeksikan 2 level diatas dan dibawah insisi torakotomi, secara tipikal memberikan peringanan nyeri yang memuaskan.
Opioid epidural dengan atau tanpa anestesia lokal juga dapat memberikan analgesia yang memuaskan. Analgesia yang sama-sama memuaskan  dapat diperoleh dengan kateter epidural lumbal atau torasik ketika morfin digunakan.

Komplikasi-komplikasi  postoperatif
Komplikasi postoperatif sesudah torakotomi relatif umum, tapi untungnya sebagian besar bersifat minor dan memulih tanpa ada masalah. Bekuan darah dan sekret yang tebal mudah mengobstruksi saluran pernafasan dan mengakibatkan atelektasis; dapat diperlukan penghisapan yang agresif tapi halus.
Sebagian besar kebocoran udara berhenti sesudah beberapa hari. Fistula bronkhopleural terdapat sebagai suatu kebocoran udara besar yang tiba2 dari selang dada yang dapat terkait dengan peningkatan pneumotorak dan kolaps paru parsial.
Beberapa  komplikasi jarang terjadi tapi patut mendapat pertimbangan khusus karena komplikasi-komplikasi tersebut dapat mengancam jiwa, memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi, dan dapat memerlukan torakotomi eksploratif segera.
Herniasi akut jantung ke dalam hemitorak operatif dapat terjadi melalui residu defek perikardium sesudah pneumonektomi radikal. Diseksi mediastinum yang luas dapat merusak saraf2 frenik, vagus, dan saraf laring rekuren kiri.


PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN UNTUK PASIEN YANG MENGALAMI RESEKSI PARU

Perdarahan  Masif Paru
Hemoptisis masif biasanya didefnisikan sebagai kehilangan darah >500-600 ml dari percabangan trakheobronkhial dalam 24 jam. Hal itu  merupakan komplikasi hanya pada 1-2% dari semua kasus hemoptisis dan biasanya merupakan akibat dari tuberkulosis, bronkhietasis, atau neoplasma atau sesudah biopsi transbronkhial.
Pasien harus dipertahankan pada posisi lateral selama mungkin dengan paru yang terkena pada posisi dependen untuk tamponade perdarahan. Kateter multipel intravenus bor-besar harus dipasang. Premedikasi tidak boleh diberikan untuk membangunkan pasien karena biasanya mereka mudah hipoksik; oksigen 100% harus diberikan secara kontinyu.

Kista dan Bulla Paru
Kista atau bulla paru dapat bersifat kongenital atau didapat sebagai akibat empisema. Bulla besar dapat mengganggu ventilasi dengan menekan paru disekelilingnya.

Abses paru
Abses paru diakibatkan oleh infeksi paru primer, neoplasma paru yang mengobstruksi, atau yang jarang, penyebaran hematogen infeksi sistemik. Manajemen  anestetik  menitik-beratkan pada mengisolasi kedua paru secara dini untuk mencegah pencemaran paru yang sehat oleh pus.

Fistula Bronkhopleura
Fistula ini terjadi sesudah reseksi paru (biasanya pneumonektomi), ruptur abses paru ke dalam rongga pleura, barotrauma paru, atau ruptur bulla spontan.

ANESTESIA UNTUK RESEKSI TRAKHEA

Pertimbangan2 preoperatif
Reseksi trakhea paling umum dilakukan untuk stenosis trakhea, tumor, atau yang kurang umum untuk keabnormalan-keabnormalan kongenita. Stenosis trakhea dapat mengikuti penetrasi atau trauma tumpul dan juga intubasi endotrakheal dan trakheostomi.

Pertimbangan2 anestetik
Sedikit atau tidak ada premedikasi diberikan, karena sebagian besar pasien yang diperuntukkan untuk reseksi trakhea mengalami obstruksi saluran pernafasan moderat sampai berat. penggunaan senyawa antikholinergik untuk mengeringkan sekret bersifat kontroversial karena risiko yang meningkat secara teoritis.
Induksi inhalasi lambat (pada oksigen 100%) dilakukan bagi pasien-pasien yang mengalami obstruksi berat. halotan dapat menjadi senyawa yang disukai karena paling sedikit mengiritasi saluran pernafasan dan menyebabkan depresi respirasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan senyawa volatil lainnya.

ANESTESIA UNTUK BEDAH TORAKOSKOPIK
Torakoskopi tidak lagi hanya sebagai prosedur diagnostik , tapi makin banyak digunakan sampai sepertiga – setengah dari banyak prosedur bedah torak yang sebelumnya memerlukan torakotomiterbuka. Peningkatan daftar prosedur mencakup biopsi paru, reseksi segmental dan lobar, pleurodesis, prosedur esofagueal (misalnya miomektomi) dan bahkan perikardektomi. sebagian besar prosedur melalui 3 atau lebih insisi kecil pada torak dengan pasien pada posisi dekubitus lateral.
Manajemen  anestetiknya  sama dengan manajemen untuk prosedur terbuka dengan kekecualian bahwa ventilasi satu-paru merupakan suatu keharusan untuk semua prosedur tapi sebagian besar  prosedur minor. beberapa pusat kesehatan hanya dapat menggunakan anestesia lokal dengan ventilasi spontan untuk prosedur minor, tapi ketidaknyamanan pasien dapat menjadi sangat besar. Membuka salah satu portal ke atmosfer memungkinkan paru pada sisi operatif mengalami kolaps; tidak seperti laparoskopi, penggembungan gas bukan hanya tidak diperlukan tapi bersifat merugikan.

ANESTESIA UNTUK PROSEDUR-PROSEDUR  DIAGNOSTIK TORAK

Bronkhoskopi
Bronkhoskopi kaku untuk pengangkatan benda2 asing atau untuk dilatasi trakhea biasanya dilakukan dalam keadaan anestesia umum. Prosedur-  prosedur dipersulit oleh kebutuhan untuk  dikerjakan oleh dokter bedah dan ahli paru; untungnya, prosedur ini sering mempunyai durasi pendek (5-10 meniit). Sesudah induksi standa intravenus, ~ane biasanya dipertahankan dengan suatu senyawa inhalasi poten pada oksigen 100% dan senyawa 2 pengeblok neuromuskuler yang bekerja intermediate. Anestesia total intravenus (misalnya dengan propofol) juga dapat digunakan.
Salah satu dari 3 teknik dapat digunakan selama memakai bronkhoskopi kaku : (1) oksigenasi apneuik dengan kateter kecil disepanjang bronkhoskop; (2) ventilasi konvensional melalui  sebelah sisi dari bronkhoskop ventilasi (jika jendela proksimal dari instrumen ini terbuka untuk penghisapan atau biopsi, ventilasi harus diinterupsi);  atau (3) ventilasi frekuensi-tinggi melalui bronkhoskop tipe-injektor.

Mediastinoskopi
Mediastinoskopi memberikan akses ke nodus limfe mediastinal dan digunakan untuk menegakkan diagnosis atau resektabilitas untuk keganasan2 intratorak. CT preoperatif esensial untuk mengevaluasi distorsi atau kompresi trakhea.

Lavage Bronkhoalveolar
Prosedur ini dapat digunakan bagi pasien-pasien penderita proteinosis alveolar paru. Pasien-pasien ini menghasilkan jumlah surfaktan yang berlebihan dan gagal membersihkannya. Mereka terlihat dengan gambaran dispnea dan konsolidasi bilateral pada radiografi dada. Lavage bronkhoalveolar dapat  diindikasikan untuk hipoksemia berat atau dispnea yang makin memburuk. Sering, satu paru dilavage  sehingga memungkinkan pasien memulih selama beberapa hari sebelum paru lainnya dilavage; karena itu paru yang paling jelek yang dilavage pertama. Yang makin meningkat, kedua paru dilavage selama prosedur yang sama, sehinggamenciptakan tantangan unik untuk menjamin oksigenasi yang adekuat selama lavage paru kedua.
Lavage bronkhoalveolar unilateral dilakukan pada anestesia umum menggunaka selang endobronkhial lumen-ganda. 

ANESTESIA UNTUK TRANSPLANTASI PARU

PERTIMBANGAN2 PREOPERATIF
Transplantasi paru diindikasikan untuk penyakit parenhimal paru stadium akhir atau hipertensi paru. kandidat2nya secara fungsional tidak berkapasitas akibat dispnea dan mempunyai prognosis yang jelek. Kriteria bervariasi sesuai dengan proses penyakit primer.  Jumlah transplan dibatasi oleh ketersediaan organ yang sesuai. Pasien secara tipikal mengalami dispnea pada saat istirahat atau pada aktivitas minimal, dan hipoksemia saat istirahat (PaO2<50 mmHg)  disertai meningkatnya kebutuhan oksigen. Retensi CO2 yang progresif juga sangat umum. Pasien-pasien dapat menjadi tergantung pada ventilator. Cor pulmonale tidak perlu memerlukan kombinasi transplantasi jantung-paru, karena fungsi ventrikel kanan memulih ketika tekanan arteri paru menjadi normal. Pasien  harus mempunyai fungsi ventrikel kiri yang normal dan bebas penyakit arteri koroner dan juga masalah-masalah kesehatan serius lainnya.

PERTIMBANGAN2 ANESTETIK

1. Manajemen preoperatif
kordinasi efektif antara tim pencari organ dan tim transplant meminimalkan  waktu iskemia graft dan menghindari perpanjangan waktu anestesia pra-transplantasi yang tidak perlu. Prosedur-prosedur  ini dilakukan berdasarkan pada keadaan darurat sehingga pasien hanya mempunyai sedikit waktu untuk segera dibedah. Siklosporin oral juga dapat diberikan preoperatif. pemberian antasid, bloker H2, atau metoklopramide harus dipertimbangkan. Pasien sangat sensitif terhadap sedatif, sehingga premedikasi biasanya hanya diberikan di ruang operasi dengan pengawasan langsung pada pasien. Azatioprin intravenus juga dapat diberikan tepat sebelum induksi.

2. Manajemen  Intraoperatif
Pemantauan
Asepsis yang ketat harus diamati untuk prosedur pemantauan invasif, yang sama dengan untuk pembedahan jantung. Karena regurgitasi trikuspid, kesulitan dapat ditemukan pada floating PAC. Akses vena sentral dapat dituntaskan hanya sesudah induksi anestesia karena pasien mungkin tidak mampu posisi mendatar. Namun, PAC harus dimasukkan kedalam selubung pelindung yang steril tepat sebelum reseksi paru (jika ia float ke sisi operatif); hal itu dapat refloated ke dalam arteri paru sesudah transplantasi. Harus dilakukan kehati-hatian untuk menghindari gelembung udara atau bekuan dalam caioran intravenus, pasien-pasien yang mempunyai foramen ovale paten mempunyai risiko untuk mengalami embolisme paradoksikal karena tekanan atrium kanan yang tinggi.

Induksi dan Maintenan Anestesia
Digunakan modifikasi induksi rangkaian  cepat dengan posisi head-up yang moderat. Induksi lambat dengan menggunakan ketamin, etomidate, dan/atau suatu opioid digunakan untuk menghindari tetes2 presipitasi darah dalam tekanan darah. Suksinilkholin atau suatu senyawa pengeblok neuromuskuler non-depolirisasi digunakan untuk mempermudah laringoskopi. Tekanan krikoid dipertahankan selama induksi sampai saluran pernafasan aman dengan memakai selang endotrakheal atau endobronkhial. Hipoksemia atau hiperkarbia harus dihindari untuk mencegah peningkatan lebih jauh  arteri paru. Hipotensi  harus diobati dengan vasopresor (dobutamin)  bukan dengan bolus besar cairan.

Transplantasi satu-paru
Transplantasi satu-paru  sering diupayakan tanpa CPB (cardiopulmonary by pass). Prosedur ini dilakukan melalui torakotomi posterior. Selang lumen-tunggal atau selang lumen-ganda sisi-kiri dengan built-in bronchial blocker harus digunakan untuk ventilasi satu-paru dalam keadaan2 demikian. Keputusan apakah menggunakan CPB selama ransplantasi ventilasi satu-paru didasarkan pada respon pasien terhadap kekolapsan paru untuk diganti dan terhadap penjepitan arteri parunya.

Transplantasi dua-paru
Digunakan sternotomi transversal “clamshell” untuk transplantasi dua-paru. prosedur ini kadang2 dilakukan dengan menggunakan CPB normotermik; transplantasi dua-paru sekuensial tanpa CPB adalah lebih umum. Normotermia meningkatkan risiko kesadaran selama CPB dan tidak memberikan proteksi serebral. Alkalosis metabolik berat dapat timbul pada pasien-pasien yang mengalami retensi CO2 kronis yang jelas jika CO2 dinormalkan; pemberian asam hidroklorat intravenus dapat diperlukan.

Manajemen Post-transplantasi
Sesudah anastomosis organ (-organ)  donor , ventilasi untuk kedua paru dimulai. Tekanan inspirasi puncak harus dijaga tetap minimal yang sesuai dengan ekspnasi paru yang baik dan konsentrasi oksigen inspirasi dijaga tetap <60%. Metilprednisolon biasanya diberikan sebelum pelepasan jepit vaskuler. Hiperkalemia  dapat terjadi ketika cairan pengawet (euro-Collins) dicuci dari donor organ.
Transplantasi mengganggu inervasi neural, drainase limfatik, dan sirkulasi bronkhial pada paru yang ditransplantasi. Pola respirasi tidak dipengaruhi tapi refleks batuk hilang dibawah karina.

Manajemen  postoperatif
Pasien dibiarkan diintubasi sesudah pembedahan selama 24-72 jam. Kateter epidural torasikatau lumbal dapat digunakan untuk analgesia postoperatif jika pemeriksaan koagulasi normal. Perkembangan  postoperatif sering dipersulit oleh rejeksi aku, infeksi, dan disfungsi ginjal dan hati. Fungsi paru yang terganggu dapat diakibatkan oleh rejeksi atau cedera reperfusi. Kadang2, oksigenasi membran ekstrakorporeal temporer dapat diperlukan. Bronkhoskopi yang sering dengan biopsi transbronkhial dan lavage diperlukan untuk nmembedakan antara rejeksi dan infeksi. Bakteri nosokomial gram negatif, CMV, kandida,  dan Aspergillus serta Pneumocystis carinii merupakan patogen2 umum. Komplikasi  bedah  postoperatif lainnya mencakup kerusakan pada saraf frenik, vagus, dan saraf laring rekuren kiri.

ANESTESIA UNTUK BEDAH ESOFAGUS
Pertimbangan2 preoperatif
Indikasi umum untuk bedah esofagus mencakup tumor, refluks gastroesofageal dan gangguan motilitas (akhalasia). Prosedur bedah mencakup endoskopi sederhana, dilatasi esofagus, esofagomiotomi servikal, esofagomiotomi distal torakoskopik atau terbuka, esofagektomi tumpul, dan juga reseksi esofageal en block.
Karsinoma sel skuamosa menempati sebagian besar tumor esofagus \; adenomakarsinoma kurangumum, sedangkan tumor-tumor jinak (leiomioma) jarang.
Refluks gastroesofageal diberi tindakan bedah jika esofagitis refrakter terhadap manajemen medis atau mengakibatkan komplikasi-komplikasi misalnya striktura, aspirasi paru kambuhan, atau esofagus Barrett (epitel kolumner).

Pertimbangan2 anestetik
Tanpa memperhatikan prosedur, pertimbangan anestetik  umum  bagi pasien-pasien penderita penyakit esofagus adalah risiko aspirasi paru. Hal  ini dapat diakibatkan oleh obstruksi, perubahan motilitas, atau fungsi sfingter yang abnormal. Pada kenyataanya, sebagian besar pasien secara tipikal mengeluhkan disfagia, heartburn, regurgitasi, batuk dan/atau mengi ketika berbaring mendatar. Dispnea pada eksersi juga dapat mencolok ketika aspirasi kronis mengakibatkan fibrosis paru.
Pertimbangan  harus diberikan untuk pemberian metoklopramide, blocker H2, atau inhibitor proton-pump sel parietal preoperatif; penghisapan nasogastrik dalam keadaan terjaga juga dapat sangat membantu dalam mengurangi risiko aspirasi.
Selama pendekatan transhiatal, otot2 retraktor substernal dan diafragmatik dapat berinterferensi dengan fungsi jantung.
Meskipun biasanya pada sebagian besar kasus  risiko aspirasi kemungkinan berkurang sesudah pembedahan, pasien umumnya harus diekstubasi ketika sadar sepenuhnya. Ventilasi postoperatif harus dipertimbangkan bagi pasien-pasien yang mengalami esofagektomi. Komplikasi  bedah postoperatif mencakup kerusakan pada saraf frenik, vagus, dan saraf laring rekuren kiri.


ANESTESIA UNTUK BEDAH PENGURANGAN VOLUME PARU

Banyak pasien penderita penyakit paru obstruksi kronis berat diberi tindakan dengan LVRS (lung volume reduction surgery) sebagai bagian dari NETT (National Emphysema Treatment Trial), yaitu suatu uji-klinik multi-senter ya ng dirandom mengenai terapi medis biasa vs terapi medis biasa plus LVRS, atau sebagai bagian dari perawatan klinik rutin. NETT dihentikan karena tidak mempunyai efikasi dari LVRS tapi beberapa dokter bedah dan pasien yakin akan efikasi teknik ini.

EVALUASI  PREANESTETIK
merupakan keharusan bahwa pasien harus diperiksa oleh ahli anestesiologi sebelum pembedahan, dimana pada saat tersebut penelaahan riwayat dan pemeriksaan fisik  yang cermat harus dilakukan. Selama evaluasi informasi yang harus diperoleh mencakup riwayat anestetika sebelumnya, apakah pasien mempunyai saluran pernafasan yang sulit atau tidak, dan keadaan darurat yang mungkin abnormal. Pernafasan baseline dan kapasitas respirasi harus ditinjau.
Penting bagi pasien dan anggota keluarganya untuk memahami bahwa #prcnya panjang dan mencakup pemasangan selang intravaskuler, induksi anestesia, pemasangan selang endotrakheal, inisiasi ventilasi mekanik, pemposisian pasien, dan keadaan darurat (dan mungkin ekstubasi) dengan pemulihan yang dimulai di PICU atau di ICU.
Ahli anestesiologi harus menggunakan kesempatan ini untuk menguraikan penggunaan dan pentingnya analgesia epidural ke pasien, yang lebih disukai dengan memungkinkan pasien kesempatan untuk menjadi familiar dengan alat PCA yang dapat digunakan dengan rute epidural atau intravenus pada pemberian opioid.
Pasien harus melanjutkan semua medikasi sampai dan termasuk pagi hari saat pembedahan yang mencakup medikasi jantung (beta blocker, calcium channel blocker) dan medikasi paru(bronkhodilator).
Pentingnya spirometri insentif, batuk, dan pernafasan-dalam postoperatif harus ditekankan. penggunaan inhaler yang benar pada interval yang tepat harus ditinjau.

PERTIMBANGAN2 ANESTETIK
Pengukuran saluran pernafasan, derajat kegagalan respirasi dengan referensi khusus pada komponen penyakit bullosa, derajat hiperinflasi, kebutuhan oksigen, dan derjat hiperkapnia saat istirahat mempunyai peran khusus bagi ahli anestesiologi.
Sebelum induksi, ahli anestesiologi juga harus memastikan bahwa ventilator pada mesin anestetik mampu melakukan beberapa cara ventilasi yang berbeda, semua mampu mencapai waktu ekspirasi yang lama, aliran gas yang tinggi, dan ventilasi yang dikontrol oleh tekanan. Harus tersedia bronkhoskop fiber optik.
Semua medikasi preoperatif dilanjutkan seperti telah dibahas, dan obat2 sedatif dihindari atau diberikan dalam dosis minimal dan dipantau dengan semestinya.
Dalam hal monitor, kateterisasi arteri perifer dan kateterisasi vena sentral – dengan atau tanpa PAC – harus dilakukan sebelum induksi atau segera sesudahnya. Ekhokardigrafi transesofageal harus dipertimbangkan  jika ekhokardiogram transtorasik tidak adekuat dan pada semua pasien yang tidak stabil secara hemodinamis.

MAINTENAN ANESTESIA
Maintenan anestesia sering tercapai  dengan senyawa-senyawa inhalasi atau intravenus.  Anestesia intravenus total sangat bermanfaat, terutama jika propofol atau senyawa-senyawa short-acting lainnya digunakan untuk memungkinkan ekstubasi cepat postoperatif. Senyawa pengeblok neuromuskuler yang mudah dipulihkan dan direkomendasikan.

MANAJEMEN POSTOPERATIF
Pasien-pasien yang mempunyai LRVS harus dirawat di lokasi yang pemantauannya dan petugasnya  memadai,yaitu di PACU atau ICU. Pasien-pasien yang telah diekstubasi, ventilasi non-invasif dengan BiPAP (tekanan positif saluran pernafasan bilevel) harus dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan PaCO2 >70 mmHg. Inotrop harus dipertimbangkan untuk pengobatan hipotensi yang timbul pada pasien-pasien yang sekunder terhadap anestetika epidural. Analgesia epidural torasik direkomendasikan secara kuat untuk pasien-pasien yang mempunyai LVRS. Alternatif untuk penggunaan  analgesia epidural mencakup blok saraf interkostal  atau paravertebral dan digunakan opioid intravenus  baik dengan PCA atau bolus intermiten disertai dengan konversi ke opioid oral di dalam 24-72 jam pertama postoperatif.

0 comments: